Заявление. должника об осуществлении взаимодействия с кредитором. и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах,. только через представителя либо об отказе от взаимодействия

Приложение

Утверждено

приказом ФССП России

от 18.01.2018 N 20

Форма

____________________________________________

(указывается наименование (для юридического

лица), фамилия, имя и отчество (при наличии)

(для физического лица) кредитора и (или)

лица, действующего от его имени и (или)

в его интересах)

Заявление

должника об осуществлении взаимодействия с кредитором

и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах,

только через представителя либо об отказе от взаимодействия

Заявитель ________________________________________________________________.

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ______________________________

серия _________ номер __________________ выдан "__" _______________ ____ г.

__________________________________________________________________________.

(кем выдан)

Адрес места жительства заявителя

__________________________________________________________________________.

Контактные телефоны заявителя: ___________________________________________.

(указываются номера телефонов с указанием

кода города)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _________________________.

1. <*> Прошу при совершении действий, направленных на возврат

просроченной задолженности,

___________________________________________________________________________

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами

1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ

"О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении

деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений

в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых

организациях", через моего представителя

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Номер удостоверения адвоката: ____________________________________________.

Реестровый номер и дата включения в реестр адвокатов субъекта

Российской Федерации, наименование реестра: ______________________________.

Контактные телефоны представителя: _______________________________________.

(указываются номера телефонов

с кодом города)

Адрес электронной почты представителя: ___________________________________.

Почтовый адрес представителя: ____________________________________________.

2. <**> При совершении действий, направленных на возврат просроченной

задолженности,

___________________________________________________________________________

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными

пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016

N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц

при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о

внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности

и микрофинансовых организациях".

Заявление составлено "__" ___________ ____ г.

Подпись заявителя

_________________ _________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

--------------------------------

<*> Заполняется должником в случае принятия решения об осуществлении взаимодействия предусмотренными способами через представителя.

<**> Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от взаимодействия предусмотренными способами.