Какие медикаменты принимает/принимал ребенок)

Анкета

Ф.И.О. ребeнкa____________________________________________________________

Ф.И.О. родителя___________________________________________________________

Дата рождения ребенка_____________________________________________________

Класс_____________________________________________________________________

Форма обучения(семейное обучение, домашнее обучение, общеобразовательная школа и др.)_______________________________________________________________

Состав семьи_____________________________________________________________

Образование родителей____________________________________________________

Контактные телефоны_____________________________________________________

E-mail____________________________________________________________________

Течение беременности:

возраст матери_____ отца______ в начале данной беременности 1 половина беременности (токсикоз слабый/выраженный, ОРЗ, анемия, кровотечение, грипп, мед. лечение, угроза выкидыша)________________________________________

2 половина беременности (анемия, отеки, повышенное А.Д., угроза выкидыша)

__________________________________________________________________________

психотравмирующие ситуации _______________________________________________

Роды:

самостоятельные, вызванные, оперативные (плановые, вынужденные)______________

__________________________________________________________________________

срок______________________________

родовспоможение (стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум)____________________________________________________________

анестезия (общая, местная)___________________________________________________

Ребенок закричал:

сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация________________________________________________________________

Имели место:

обвитие пуповины вокруг шеи, зеленые околоплодные воды __________________________________________________________________________Предлежание плода во время родов (головное, тазовое)_________________________

Вес__________ Рост_____________

Диагноз при рождении:в/утробная гипоксия, асфиксия в родах, другое____________

Стационарное лечение(заключение после стационара )__________________________

Развитие ребенка после родов:

двигательное беспокойство, частые срыгивания нарушения сна и бодрствования, гипер/гипотонус, вздрагивания, тремор, другое__________________________________

Моторные функции:

голову держит с____ мес., сидит с _____ мес., ползает с _______мес.,

ходит самостоятельно с _______ мес.

Peчевое развитие:

гуление с _________ мес., лепет с ________мес., первые слова с _______мес.,

фразы с________года/лет.

Наблюдался логопедом( дислалия, дизартрия, другое)__________________________

Какие детские учреждения посещал до школы________________________________

Наблюдался / наблюдается:

у невропатолога, др. специалистов____________________________________________

Перенесенные заболевания(ч.м. травмы, операции под общим наркозом, нарушения опорно-двигательного аппарата, отит, дисбактериоз, запоры, хронические заболевания)

до года____________________________________________________________________

после года_________________________________________________________________

Диагноз___________________________________________________________________

Какие медикаменты принимает/принимал ребенок)

до года____________________________________________________________________

после года_________________________________________________________________

12 Следующая ⇒