АНКЕТА–ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Генеральному директору

АО «Самотлорнефтепромхим»

Галимьянову И.Д.

АНКЕТА–ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я ___________________________________________________________________________________________________,

^{(Фамилия Имя Отчество)}

проживающий(ая) по адресу (указать адрес фактического проживания):

________________________)____________________________________________________________________________,

паспорт серия ______ номер _________________, выдан «___» ___________ г. , кем выдан _____________________________________________________________________________________________________

контактный телефон___________________________________________________________________________________

место работы: ________________________________________________________________________________________

должность: __________________________________________________________________________________________:

1) Подтверждаю, что последние 30 календарных дней я и мои родственники, члены семьи, с которыми я поддерживаю личные (очные) контакты не находились за пределами Российской Федерации (либо иное)

Страна/город выезда	Дата выезда	Дата въезда	Цель пребывания

2) не контактировал с вернувшимся за пределами Российской Федерации (либо иное)

3) Подтверждаю, что за последние 14 календарных дней посещал следующие страны/города (в случае возвращения из зарубежных поездок, а также из других регионов Российской Федерации заполнить таблицу ниже):

Страна/город выезда	Дата выезда	Дата въезда	Цель пребывания

4) Подтверждаю, что последние 14 календарных дней не имел (а) признаков инфекционных заболеваний (повышенная температура тела, кашель и т.п.).

5) мне не устанавливался положительный результат тестирования новой коронавирусной инфекции COVID-19

6) выполнял правила поведения при введении режима повышенной готовности на территории, на которой существует угроза возникновения ЧС

7) Я подтверждаю, что вся вышеперечисленная информация верна. Я предупрежден о возможности привлечения меня к ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации, в случае предоставления недостоверных данных. Я предупрежден, что сокрытие указанных выше фактов равно как предоставление недостоверной указанной выше информации влечет может повлечь привлечение к ответственности, предусмотренной ст. ст. 6.3, 19.4, 20.6.1 КоАП РФ, ст. 236 УК РФ, иными нормативными и законодательными актами РФ за нарушение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.


(дата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)

5) Настоящим я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете-обязательстве, в том числе фамилии, имени, отчества, данных о поле, гражданстве, типе документа, удостоверяющем личность (его серии, номере, дате и месте выдачи), номере телефона, месте проживания, сведений о пребывании, передвижении, местонахождении, состоянии здоровья.

Я даю согласие на использование моих персональных данных, указанных в данной Анкете-обязательстве, в целях здравоохранения, а именно осуществления АО «СНПХ» мер по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также даю согласие на хранение всех вышеназванных данных на электронных и бумажных носителях. Также данным согласием я разрешаю сбор моих персональных данных, их хранение, систематизацию, обновление, использование (в т.ч. передачу третьим лицам для обмена информацией), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Срок действия данного согласия не ограничен. Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что, давая согласие, я действую без принуждения, по собственной воле и в своих интересах.


(дата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)