ареактивный

ареактивный

Отсутствие прессорной реакции АД в течение 15—20 мин в ответ на введение возрастающих доз адреномиметиков

Причины

- влияние только на 50-60% массы левого желудочка,

- возникновение парадоксальной пульсации миокарда (пораженная часть миокарда во время систолы не сокращается, а выбухает)

- увеличение потребности миокарда в кислороде (увеличение зоны ишемии).

На фоне вазоактивных препаратов отмечается некоторое повышение АД и возникновение (или нарастание) отека легких.

План лечебных мероприятий при КШ: 1. Общие мероприятия: обезболивание, оксигенотерапия, тромболитическая терапия. 2. Внутривенное введение жидкости. 3. Снижение периферического сосудистого сопротивления. 4. Повышение сократимости миокарда. 5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. 6. Хирургическое лечение (при разрывах миокарда).

Рефлекторная форма шока может быть ликвидирована путем эффективного обезболивания, поэтому для лечения необходимо купировать болевой синдром. Применяется нейролептальгезия: фентанил 0,005% - 1-2 мл с дроперидолом 0,25% - 1 мл на 20 мл 5-10% раствора глюкозы в/в медленно, или таламонал. В качестве обезболивания также можно применить в/в введение смеси из 1-2 мл 2% промедола, 1-2 мл 50% анальгина и 1 мл 1% димедрола в 20 мл 5-10% раствора глюкозы. Важно помнить, что наркотические анальгетики сами могут вызывать гипотонию и ряд других побочных эффектов, поэтому целесообразно их применение в комплексе с вазотоническими средствами (1 мл 1% раствора мезатона в/в или норадреналин). Для потенцирования эффекта можно использовать закись азота в смеси с кислородом (1 : 1) или в/в медленно 20 мл 20% оксибутирата натрия (ГОМК). Если рефлекторный шок развился на фоне синусовой брадикардии – рекомендуется применение атропина 0,1% 0,5-1 мл п/к или в/в. В некоторых случаях при рефлекторной форме требуется применение плазмозаменителей для увеличения венозного притока.

Аритмическая форма КШ – необходимо медикаментозное купирование тахиаритмии. С этой целью при желудочковой тахисистолии применяется лидокаин 50-100 мг в/в, панангин 10-20 мл или гилуритмал 40 мг в/в на 5% растворе глюкозы или поляризующей смеси. К антиаритмическим препаратам рекомендуется добавлять 0,3-0,5 мл 1% мезатона, часто возникает необходимость применения электроимпульсной терапии (ЭИТ) под наркозом. Следует помнить, что применение новокаинамида требует осторожности, так как он может вызвать снижение АД. При атрио-вентрикулярной блокаде применяют изадрин сублингвально, преднизолон 90 мг в/в, эфедрин п/к.

Истинный КШ – требует применения комплексного лечения, причем необходимо стремиться к максимальной индивидуализации лечения. Комплексная терапия включает в себя проведение неотложных мероприятий по купированию болевого синдрома, улучшению центральной и периферической гемодинамики, предупреждению развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), борьбе с начинающимся отеком легких, артериальной гипоксемией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия. Для улучшения параметров центральной и периферической гемодинамики используются прессорные симпатомиметические амины, плазмозаменители, кортикостероиды и контрпульсация. Для улучшения реологических свойств крови, восстановления микроциркуляции и предупреждения (ДВС-синдрома) применяется гепарин, фибринолизин, аспирин. Под контролем центрального венозного давления (ЦВД) необходимо приступить к инфузии либо растворов, восполняющих сниженный объем циркулирующей крови ОЦК (при гиповолемической форме шока, на фоне низкого давления заполнения левого желудочка – менее 15-20 мм рт.ст.) –реополиглюкин 100-300 мл в/в с осторожностью (опасность вызвать отек легких), либо при ведущем в клинике резком снижении ОПСС и высоком давлении наполнения левого желудочка – раствора допамина в 5% растворе глюкозы или в физиологическом растворе (из расчета 25 мг допамина на 125 мл раствора, при этом скорость введения должна составлять 1 мл /мин., т.е. 16-18 кап./ мин., что соответствует инфузии 200 мкг/мин препарата. При более частом введении возможно нежелательное учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышение потребности миокарда в кислороде. Рекомендуется также применение норадреналина 1-2 мл 0,2 % раствора в 250-500 мл изотонического раствора в/в капельно со скоростью 2-4 мкг/мин. Критерием для дифференцированного выбора инотропного средства является величина диуреза: при развитии олигурии (менее 30 мл/ ч) препаратом выбора является допамин, при большем диурезе предпочтительнее использовать добутамин в дозе от 2,5 до 15,0 мкг/ кг/ мин. Применение мезатона и других симпатомиметиков также используется, однако следует учитывать, что под их влиянием зачастую удается лишь кратковременно добиться повышения АД, при этом значительно ухудшается кровоснабжение “шоковых органов”. Использование при КШ изопротеренола (изадрина) противопоказано. Кроме того, препараты симпатомиметического ряда (кроме допамина) значительно стимулируют свертываемость крови и агрегацию тромбоцитов, что может вызвать опасность ДВС-синдрома. Поэтому лечение шока предпочтительнее проводить в/в инфузиями плазмозаменителей (солевых растворов, реополиглюкина и полиглюкина, растворов альбумина) с одновременным введением гепарина, а также в/в введение больших доз глюкокортикоидов – гидрокортизона в/в струйно и капельно до 1000-1500 мг/сут или преднизолона в/в до 100-300 мг (разовая доза) и до 600 мг/сут. Новым в лечении КШ является использование периферических вазодилататоров, что позволяет несколько увеличить сердечный выброс ( вследствие снижения постнагрузки) и улучшить кровообращение жизненно-важных органов, особенно у пациентов с резким повышением периферического сосудистого сопротивления. Препаратом выбора является нитропруссид натрия, который вводится со скоростью 15-400 мкг/мин для обеспечения стабильного перфузионного давления.

Назначение сердечных гликозидов при КШ, вызванном острым инфарктом миокарда, малоэффективно и нецелесообразно, так как возможно развитие нарушений проводимости и аритмий. С целью повышения сократительной функции миокарда назначаются допамин, добутамин и амринон.

Аортальная контрпульсация – синхронное с диастолой искусственное повышение кровяного давления в аорте с помощью специального аппарата, периодически нагнетающего и отсасывающего воздух в баллончик, находящийся в аорте или путем аспирации крови из аорты в камеру аппарата в период систолы с обратным выведением этой же крови в период диастолы.

Коррекция метаболических нарушений (ацидоз) включает в себя введение раствора гидрокарбоната натрия 4% 200-400 мл в/в капельно.

При любых формах шока целесообразна оксигенотерапия, проводится она непрерывно через носовые катетеры, со скоростью 4-5 л/мин.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56