ИЗВЕЩЕНИЕ. о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном. случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

Форма 1

ИЗВЕЩЕНИЕ

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

1.___________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

_____________________________________________________________________

вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

_____________________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

_____________________________________________________________________

телефон, факс)

2.___________________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая,выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

_____________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

_____________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего (пострадавших), профессия

_____________________________________________________________________

(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого

_____________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

_____________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), -

_____________________________________________________________________

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

_____________________________________________________________________

6.___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7.___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

При тяжелом несчастном случае, групповом несчастном случае, несчастном случае со смертельном исходом необходимо извещать: в государственную инспекцию труда, в прокуратуру по месту происшествия несчастного случая, в территориальное объединение организации профсоюзов, в федеральный орган исполнительной власти по ведомственной принадлежности, ФСС и т.д.