Общие сведения о ребенке. Основные медицинские заключения. Врач __ Подпись _Печать Дата . Врач __ Подпись _Печать Дата . Врач _____

Стр 1 из 2Следующая ⇒

КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА *

(данные предварительного обследования)

Название ПМПК Отдел образования администрации Куйбышевского района города Донецка__

районная психолого – медико – педагогическая – консультация____________

Адрес ПМПК ___83087, город Донецк, пр. Ковпака, 4 ___________________________________

Телефон ___________(062) 203 – 80 – 00_ ______________________________________________

Общие сведения о ребенке

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения_____________________, возраст на момент обследования______________лет_______

3. Место проживания_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4. В каких учереждениях воспитывался и обучался______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Кем направлен на обследование____________________________________________________________

6. Цель обследования, жалобы_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

7. Краткие сведения о семье ребенка, условиях воспитания______________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные медицинские заключения

1. Педиатра (развернутые анамнестические данные из "Истории развития ребенка" и состояние его здоровья)_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач ____________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

* Карточка действительна для заполнения во всех учебных заведениях, здравоохранения, учреждений и заведений системы труда и социальной защиты населения.

2. Психиатра_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________ Врач ____________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

3. Офтальмолога__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

4. Отоларинголога________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

5. Невролога_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Врач ____________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

6. Хирурга/ Ортопеда (в случае необходимости)_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

7. Медико-генетической консультации (в случае необходимости)_______________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач ____________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

8.Другого специалиста____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Врач ____________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

Данные логопедического обследования

(Общая характеристика общения: жестами, отдельными словами, фразовой речью; словарный запас, грамматический строй речи, произношение и распознавание звуков, чтение, письмо)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________Заключение о наличии специфических речевых нарушений (алалия, дислалия, заикание, дизартрия, ринолалия, дисграфия, дислексия, фонетико-фонематическое недоразвитие речи, общее недоразвитие речи). Рекомендации по коррекции нарушений речи

_________________________________________________________________________________________

Учитель-логопед_____________________________Подпись _________________ Дата _______________

(Фамилия, имя, отчество)

М.П.

12 Следующая ⇒

Общие сведения о ребенке. Основные медицинские заключения. Врач ____ Подпись ___Печать__ Дата __. Врач ____ Подпись ___Печать__ Дата __. Врач _____

Общие сведения о ребенке. Основные медицинские заключения. Врач __ Подпись _Печать Дата . Врач __ Подпись _Печать Дата . Врач _____