хронический гломерулонефрит;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕй №3

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Н.Г.Шебушев

Медицинская карта стационарного пациента № 2219

Титова Светлана Евгеньевна

Клинический диагноз: Реципиент почечного трансплантата. Хронический гломерулонефрит единственной правой почки с исходом в нефросклероз. ХБП 5 стадии. Дисфункция трансплантата

Куратор: студентка 22 группы,

5 курса лечебного факультета

Гапеева Ирина Александровна

Преподаватель: Повелица

Эдуард Анатольевич

I.Общие сведения о пациенте

1.фамилия имя отчество: Титова Светлана Евгеньевна

2.Пол: женский

3.Год рождения:01.03.1972

4.Дата и время поступления: 23.02.2015, 14:53

5.Дата и время выписки: 30.03.2015

6.Название больницы, отделения палата: республиканский научно – практический центр радиационной медицины и экологии человека; хирургическое отделение трансплантации, эндокринной и конструктивной хирургии, палата № 8

7. Группа крови I(O), резус – принадлежность положительная

8.Аллергологический анамнез: не отягощен

9. Постоянное место жительства: Гомельская область, г. Гомель, ул.8я иногородняя, д. 2 корп. 3, кв. 85

10. Кем направлен: РНПЦ РМиЭЧ

11.диагноз направившего учреждения: хронический гломерулонефрит, реципиент

12.Диагноз при поступлении: Хронический гломерулонефрит единственной правой почки с исходом в нефросклероз. ХБП 5 стадии. Программный гемодиализ

13.Диагноз клинический: Хронический гломерулонефрит единственной правой почки с исходом в нефросклероз. ХБП 5 стадии. Программный гемодиализ

14.Диагноз заключительныйклинический:

15.дата и название выполненной операции: Трансплантация левой почки в правую подвздошную область от 25.02.2015

16.Исход заболевания: выписан с улучшением.

II.Субъективные данные

1.Жалобы пациента

Пациентка предъявляет жалобы на слабость, боли в суставах, общее недомогание, одышку при физической нагрузке, тошноту, боли в области живота, снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., кратковременная потеря сознания, отеки ног .

2.История настоящего заболевания

В 1991 году во второй половине беременности отмечалось ухудшение состояния, обострение хронического гламерулонефрита. В 2008 году стала нарастать почечная недостаточность в связи с чем была переведена на гемодиализ. Настоящая госпитализация связана с полным прекращением функции единственной почки и развитием острой почечной недостаточности.

3.Анамнез жизни

Перенесенные заболевания:

Нефрэктомия слева 1985г.

Паратиреоидэктомия 2014г.

Кесарево сечение

Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина и гепатит С отрицает.

Менструальный цикл нормальный. Одна беременность окончилась родоразрешением путем операции кесарево сечение, во второй половине беременности отмечалась рецидив хронического гломерулонефрита.

Условия труда и быта удовлетворительные, профессиональных вредностей не было. Вредные привычки: курение и употребление алкогольных напитков в умеренных количествах. Употребление наркотиков и токсических веществ отрицает.

4.выводы из анамнеза

1) заболевание органов мочеполовой системы(почек)

2) стадия течения – обострение, ухудшение состояния

3)заболевание Хроническое

4)причина: погрешности в диете и нарушение рекомендаций врача

III.Данные объективного исследования.

1.Общий осмотр пациента:

Общее состояние: тяжелое

Положение: пассивное

Сознание: ясное

Питание: нормальное

Выражение лица: обычное

Телосложение: крепкое, правильное; тип конституции: гиперстенический

2. Кожа и доступные осмотру слизистые.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тургор снижен. Подкожно – жировой слой развит чрезмерно, распределен равномерно. Отеков нет.

3.Лимфотические регионарные лимфоузлы.

Не увеличены

4.Мышечная система.

Степень развития достаточная, тонус мышц нормальный, атрофии не выявлено

5.Костно-суставная система

Суставы: конфигурация нормальная, припухлости и деформаций нет.

6. Органы дыхания

Форма грудной клетки: конусовидная. Тип дыхания: смешанный; частота дыхания: 17 в мин; при перкуссии определяется ясный легочной звук. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.

7. Органы кровообращения

Частота пульса: 105 уд. в мин, Частота сердечных сокращений: 103 в мин. артериальное давление: 135/ 85 мм рт. ст. тоны сердца приглушены, ритмичны, патологических шумов нет.

8. органы пищеварения

Слизистая полости рта обычной окраски. Язык важный, обложен белесоватым налетом. Живот не вздут симметричен, участвует в акте дыхания. Доступен глубокой пальпации, при аускультации выявлены кишечные шумы. Перетаниальных симптомов нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный 1 раз в сутки.

9.мочеполовая система

Кожа поясничной области симметрична с обеих сторон, не изменена. В поясничной области справа обнаружен клюшкообразный послеоперационный рубец. В поясничной области слева так же обнаружен старый послеоперационный рубец. Почки не пальпируются с обеих сторон, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь располагается в области лонного сочленения.

Мочеиспускание по катетеру 50 мл в сутки. Моча не изменена.

10. Нервная система

Эмоционально уравновешена. Сон без особенностей.

11.щитовидная железа

Не пальпируется. Глазные щели нормальной ширины, экзофтальма, тремора рук нет

При поступлении отмечались следующие симптомы:

1)Снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст.

2) отеки ног

IV.Предварительный диагноз

Реципиент почечного трансплантата. Хронический гломерулонефрит единственной правой почки с исходом в нефросклероз. ХБП 5 стадии. Дисфункция трансплантата

V. план обследования

1.ОАК

2.ОАМ

3.БАК

4.УЗИ

5.Рентгенография грудной клетки

6. Кардиография ЭХО КГ

7. Коагулограмма

8. Группа крови и резус фактор

VI. Результат лабораторных и инструментальных исследований

ОАК от 26.03.2015: эритроциты – 2,11*10 ¹²/л, НВ – 66,3 г/л, лейкоциты – 6,3*10 ⁹/л, палочки – 1, сегменты – 78, эозинофилы – 2, моноциты – 6, лимфоциты – 12. Заключение: гипохромная анемия

БАК от 01.03.15: общий белок – 58 г/л; общий билирубин – 9,3 мкмоль, мочевина - 21,6 ммоль/л, креатинин – 715 мкмоль /л, калий – 5,0 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, 1,01 ммоль/л, глюкоза – 4,7 Е/л. Заключение: гиперкреатининемия, повышение уровня мочевины.

ОАМ от 24.03.2015: цвет -с/ж, реакция – щелочная, удельный вес- 1024, белок – 2,2 г/л. Заключение:протеинурие.

УЗИ трансплантата от 23.03.2015:

Трансплантат расположен в правой подвздошной области. Объем 252 см куб, толщина паренхимы 2,0 см

Сегментарная артерия:V_max 23,82 см/с,V_min 4,41, IR 0.81

Почесная вена: проходима V 16,76 см/с

При ЭДК перфузия паренхимы снижена, определяется слабая положительная динамика за счет определения цветовых сигналов по всей почке

Мочевой пузырь: пуст

Мочеточники и собирательная система не расширены

Вдоль всего шва сохраняется скопление неоднородной жидкости толщиной 1,7-4,4 см, объёмом около 200 мл.

Определяется слабоположительная динамика по доплерометрическим показателям.

Кардиография ЭХО КГ от 23.02.15: заключение: склеротическая дегенерация и кальциноз аортального клапана. Регургитация на аортальном клапане 1-2ст. незначительная циркуляторная гипертрофия миокарда ЛЖ. Камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда не нарушена.

Рентгенография органов грудной клетки от 23.02.2015: Заключение: органы грудной клетки без патологии.

Группа крови и резус фактор: О(I) первая, положительная.

Коагулограмма от 23.02.2015: Заключение: повышение количества фибриногена.

VII. ОБОСНАВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб: слабость, боли в суставах, общее недомогание, одышку при физической нагрузке, тошноту, боли в области живота, снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., кратковременная потеря сознания, отеки ног

Данных анамнеза: Перенесенные заболевания:

Нефрэктомия слева 1985г.

Паратиреоидэктомия 2014г.

Кесарево сечение

Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина и гепатит С отрицает.

Лабораторных и инструментальных исследований: ОАК от 26.03.2015: эритроциты – 2,11*10 ¹²/л, НВ – 66,3 г/л, лейкоциты – 6,3*10 ⁹/л, палочки – 1, сегменты – 78, эозинофилы – 2, моноциты – 6, лимфоциты – 12. Заключение: гипохромная анемия

ОАМ от 24.03.2015: цвет -с/ж, реакция – щелочная, удельный вес- 1024, белок – 2,2 г/л. Заключение:протеинурие.

УЗИ трансплантата от 23.03.2015:

Трансплантат расположен в правой подвздошной области. Объем 252 см куб, толщина паренхимы 2,0 см

Сегментарная артерия:V_max 23,82 см/с,V_min 4,41, IR 0.81

Почесная вена: проходима V 16,76 см/с

Мочевой пузырь: пуст

Мочеточники и собирательная система не расширены

Вдоль всего шва сохраняется скопление неоднородной жидкости толщиной 1,7-4,4 см, объёмом около 200 мл.

Определяется слабоположительная динамика по доплерометрическим показателям.

Рентгенография органов грудной клетки от 23.02.2015: Заключение: органы грудной клетки без патологии.

Группа крови и резус фактор: О(I) первая, положительная.

Коагулограмма от 23.02.2015: Заключение: повышение количества фибриногена.

Был выставлен клинический диагноз: Реципиент почечного трансплантата. Хронический гломерулонефрит единственной правой почки с исходом в нефросклероз. ХБП 5 стадии. Дисфункция трансплантата

VIII

IX. Лечение

Показания:

1. хронический гломерулонефрит;

2. хронический пиелонефрит;

3. поликистоз почек;

4. нефропатия диабетическая;

5. травмы почек;

6. аномалии развития почек;

7. онкологические новообразования почек.

Метод обезболивания: Эндотрахиальный наркоз

Операция: трансплантация левой почки в правую подвздошную область от 25.02.2015

XII. Прогноз

Продолжает болеть.

Инвалид I группы.

XII. Дневники врачебных наблюдений

25.03.2015

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состаяние ближе к удовлетворительному. В легхих дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в мин

Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 74, АД = 135/90 мм рт.ст.

Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны.

Стул 1 раз в сутки. Диурез 50 мл в сутки.

26.03.2015

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состаяние ближе к удовлетворительному. В легхих дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в мин

Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 72, АД = 135/80 мм рт.ст.

Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны.

Стул 1 раз в сутки. Диурез 40 мл в сутки.

27.03.2015

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состаяние ближе к удовлетворительному. В легхих дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 15 в мин

Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 75, АД = 140/90 мм рт.ст.

Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны.

Стул 2 раз в сутки. Диурез 50 мл в сутки.

XIII. Эпикриз

Титова Светлана Евгеньевна

Дата и время поступления: 23.02.2015, 14:53

Диагноз при поступлении: Хронический гломерулонефрит единственной правой почки с исходом в нефросклероз. ХБП 5 стадии. Программный гемодиализ

ОАМ от 24.03.2015: цвет -с/ж, реакция – щелочная, удельный вес- 1024, белок – 2,2 г/л. Заключение:протеинурие.

УЗИ трансплантата от 23.03.2015:

Трансплантат расположен в правой подвздошной области. Объем 252 см куб, толщина паренхимы 2,0 см

Сегментарная артерия:V_max 23,82 см/с,V_min 4,41, IR 0.81

Почесная вена: проходима V 16,76 см/с

Мочевой пузырь: пуст

Мочеточники и собирательная система не расширены

Вдоль всего шва сохраняется скопление неоднородной жидкости толщиной 1,7-4,4 см, объёмом около 200 мл.

Определяется слабоположительная динамика по доплерометрическим показателям.

Рентгенография органов грудной клетки от 23.02.2015: Заключение: органы грудной клетки без патологии.

Группа крови и резус фактор: О(I) первая, положительная.

Коагулограмма от 23.02.2015: Заключение: повышение количества фибриногена.

Заключительный диагноз: Реципиент почечного трансплантата. Хронический гломерулонефрит единственной правой почки с исходом в нефросклероз. ХБП 5 стадии. Дисфункция трансплантата

Проведенное лечение: Операция: трансплантация левой почки в правую подвздошную область от 25.02.2015

Результат проведенного лечения: без изменений, продолжает болеть.

Рекомендации: снижение физической нагрузки

Продолжать стационарное лечение.

12 Следующая ⇒