ЗАЯВЛЕНИЕ

Стр 1 из 2Следующая ⇒

В Территориальную избирательную

комиссию Пустошкинского района

от гражданина

Российской Федерации ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ______________________________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.

______________________ ____________________ .

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка № ______ Территориальной избирательной комиссии Пустошкинского района.

______________________ ____________________ .

(подпись) (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие Избирательной комиссии Псковской области и Территориальной избирательной комиссии Пустошкинского района на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Псковской области «Избирательный кодекс Псковской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения «___» «_________» 19___ г. Место рождения __________________

______________________________________________________________________ ,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

_________________________________________________________________________________

образование

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются

(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

12 Следующая ⇒