Гломерулопатии, протекающие с нефротическим синдромом 1)мембранозная гломерулопатия 2)липоидный нефроз 3)фокально-сегментарный гломерулосклероз 3. Хронический ГН.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Структурно-функциональная единица почек – нефрон. Каждый нефрон начинается почечным клубочком, имеющим сосудисто-эпителиальную структуру.

Он состоит из пучка капилляров, образующих несколько долек. Дольки окружены сетью внеклеточного матрикса и клетками, расположенными в центральной зоне клубочка. Эта зона называетсямезангием, к этой зоне прикрепляются капилляры.

Вокруг сосудистого клубочка капсула, между ними - Боуменово пространство. Внутренний листок капсулысформирован висцеральными эпителиальными клетками – подоцитами.

Подоциты обладают многочисленными длинными первичными отростками, которые оплетают все капиллярные петли и дают вторичные короткие отростки – «ножки», погруженные в гломерулярную базальную мембрану.

Наружный (париетальный) листок состоит из уплощенных париетальных эпителиальных клеток.

Гломерулярная базальная мембрана является основным скелетом для сосудистого пучка. Она представляет собой непрерывную пластину. В базальной мембране выделяют три слоя.

Наиболее толстый средний слой, lamina densa, обладает электронной плотностью. Наружный (lamina rara externa) и внутренний (lamina rara interna) слои имеют разреженный матрикс.

Эндотелиальные клетки капилляров покрывают внутренний слой базальной мембраны и имеют постоянно открытые поры.

Таким образом, капиллярная стенка почечного клубочка, представленная эндотелиальными порами, гломерулярной базальной мембраной и щелевыми диафрагмами между ножками подоцитов представляют собой фильтрационный барьер.

Фильтрационный барьер легко проницаем для воды, мелких молекул, белки плазмы отталкиваются электронегативным щитом гломерулярного фильтра.

Мезангийпредставлен мезангиальным матриксом и мезангиальными клетками. Мезангиальные клетки имеют отросчатую структуру. Их отростки прикрепляются к гломерулярной базальной мембране и контактируют с эндотелием.

Мезангий обеспечивает равномерное распределение гидравлического давления на капиллярную стенку и успешное функционирование фильтрационного барьера.

Мезангиальные клетки являются одной из главных мишеней при многих гломерулярных заболеваниях иммунного и неиммунного характера.

В ответ на повреждение они синтезируют медиаторы, определяющие пролиферативные процессы в почечном клубочке.

Болезни почек условно можно разделить на группы в зависимости от того, какая морфологическая структура поражена в большей степени – клубочки, канальцы, строма (интерстиций) или кровеносные сосуды. Повреждение одной из них почти всегда вторично вызывает поражение других.

При поражении клубочков возникают гломерулярные болезни.

Классификация гломерулярных болезней.

1. Гломерулонефрит (ГН).
1)острый постстрептококковый (пролиферативный) ГН
2)нестрептококковый острый ГН
3)быстропрогрессирующий (полулунный) ГН
4)мембранопролиферативный ГН (мезангиокапиллярный)

2. Гломерулопатии, протекающие с нефротическим синдромом 1)мембранозная гломерулопатия 2)липоидный нефроз 3)фокально-сегментарный гломерулосклероз 3. Хронический ГН.

Гломерулонефрит – воспалительное заболевание почек. Для всех типов гломерулонефрита характерна одна или (более) из четырех основных тканевых реакций:

1. Многоклеточность клубочков проявляется пролиферацией мезангиальных, эндотелиальных и париетальных эпителиальных клеток, а также инфильтрацией лейкоцитами, моноцитами и лимфоцитами.

2. Утолщение базальной мембраны проявляется в утолщении стенок капилляров вследствие осаждения аморфного электронноплотного вещества (депозиты) на эндотелиальной или эпителиальной стороне базальной мембраны или в самой базальной мембране. Чаще депозиты откладываются под эпителием (субэпителиально).

3. Гиалиноз. Гиалиноз клубочков связан с накоплением преципитированных белков плазмы, расположенных вне клеток.

4. Склероз. Утолщение базальной мембраны и гиалиноз приводят к облитерации капиллярных петель почечного клубочка с развитием в исходе склероза.

Дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина, тромбоз капилляров, осаждение аномальных веществ (амилоида, липидов).

По локализации поражения клубочков разделяют на:
1)глобальные – вовлекается целый клубочек,
2)сегментарные – поражается часть клубочка,
3)диффузные – захватываются все клубочки почек,
4)фокальные – повреждается часть почечных клубочков.

Характер изменений структурных элементов почечных клубочков определяет основные клинические проявления гломерулонефритов:

1. Утолщение базальной мембраны или накопления мезангиального матрикса приводят к массивной потере белка с мочой и развитию нефротического синдрома.

2. Повреждение клубочков, возникающее из-за пролиферации эндотелиальных или мезангиальных клеток проявляется гематурией или нефритическим синдромом.

3. Если утолщение базальной мембраны сочетается с клеточной пролиферацией, то развивается смешанный синдром.

4. Если повреждения клубочков развиваются быстро и носят диффузный характер, наблюдается картина острой почечной недостаточности.

Патогенезгломерулярных повреждений. В основе первичного гломерулонефрита и многих вторичных гломерулопатий лежит иммуно-опосредованное воспаление.

Существует две формы повреждений почечных клубочков, связанных с действием антител:

1. повреждения, связанные с осаждением растворимых циркулирующих иммунных комплексов;
2. повреждения,вызываемые антителами, которые связываются с нерастворимыми антигенами, либо с антигенами, внедренными в почечный клубочек.

Острый стрептококковый (постстрептококковый) гломерулонефрит - диффузное глобальноезаболевание клубочков. Развивается через 1 – 4 недели после стрептококковой инфекции глотки или кожи.

Чаще всего встречается у детей в возрасте 6 – 10 лет, могут болеть взрослые любого возраста. Длительность заболевания – 1,5 – 12 мес. Спустя 12 мес говорят об остром затянувшемся гломерулонефрите.

Макроскопическая картина -почка увеличена, дряблая, слой коркового вещества расширен, полнокровен, в нем и под капсулой может быть виден красный крап («пестрая почка»). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки мало отличаются от нормальных, диагноз уточняется только гистологически.

Микроскопические изменения: Многоклеточные увеличенные малокровные клубочки(набухание и пролиферация эндотелиальных клеток, отложение глыбок иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны, незначительная пролиферация мезангиальных клеток, лейкоцитарная инфильтрация).

В строме почек – отек и воспаление, в просвете канальцев – цилиндры из эритроцитов, в эпителии – дистрофические изменения.

Нестрептококковый острый гломерулонефрит возникает в связи с другими бактериальными инфекциями (стафилококковый эндокардит, пневмококковая пневмония, менингококковая инфекция, свинка, ветрянка, гепатит В, инфекционный мононуклеоз). По морфологии сходен со стрептококковым гломерулонефритом.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Длительность заболевания небольшая (6 мес – 1,5 года), поэтому от называется быстропрогрессирующим.

По этиологии различают:
1. постинфекционный (постстрептококковый)
2. при системных заболеваниях
3. идиопатический (первичный)

Макроскопически почки увеличены в размерах, часто с кровоизлияниями на поверхности, дряблые, слой коркового вещества широкий, желто-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровны, красного цвета (большая пестрая или красная почка).

Микроскопические изменения: основной признак – пролиферация париетальных клеток капсулы Боумена с миграцией моноцитов и макрофагов. В результате в пространстве Боумена образуется клеточная структура в форме полулуния.

Полулуния облитерируют боуменово пространство и сдавливают сосудистый клубочек, в базальной мембране появляются фокальные некрозы и разрывы, в результате чего происходит фильтрация крупномолекулярных белков плазмы, и между слоями клеток полулуния появляются полоски фибрина. Со временем большинство полулуний склерозируются.

В исходе - быстро развивающаяся острая почечная недостаточность или хронический ГН.

Мембранопролиферативный ГН (мезангиокапиллярный) включает группу заболеваний, для которых характерноутолщение гломерулярной базальной мембраны и пролиферация мезангиальных клеток.Утолщение мембраны связано с отложениями депозитов под эндотелием и внутри базальной мембраны.

Микроскопическая картина. При световой микроскопии обнаруживаются многочисленные клубочки. Многоклеточность клубочков связана с пролиферацией мезангиальных клеток и инфильтрацией лейкоцитами.

Определяется диффузное утолщение базальной мембраны, особенно на периферии капиллярных петель. При окрашивании серебром в мембране определяется двуконтурность (расщепление).

Этот эффект связан с проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими внеклеточного матрикса.

В результате между мезангиальными клетками и эндотелием формируется дополнительная мембрана. В исходе – медленная прогрессия в хронический ГН.

Нефротический синдром.
Для нефротического синдрома характерно:
1. массивная протеинурия с ежедневными потерями 3,5 г и более белка;
2. генерализованный отек;
3. гипоальбуминемия (альбумин в крови менее 3 г/дл);
4. гиперлипидемия.

Это является следствием увеличения проницаемости гломерулярной капиллярной стенки для белков плазмы.

Тяжелая протеинурия ведет к падению уровня альбумина в сыворотке крови. Генерализованный отек свидетельствует о снижении коллоидно-осмотического давления крови. Задержка натрия и воды усиливает отек.

Нефротический синдром у детей почти всегда связан с первичным поражением почек (липоидный нефроз), у взрослых - с мембранозной нефропатией и фокально-сегментарным гломерулосклерозом.

Они могут возникать идиопатически или сопровождать течение целого ряда распространенных заболеваний – красная волчанка, сахарный диабет, гепатит В, отравления золотом, ртутью, лекарствами, карциномы легких, толстой кишки и меланомы.

Липоидный нефроз (болезнь минимальных изменений).
Морфогенез - диффузное исчезновение ножек отростков подоцитов.

Этиология - иммунная дисфункция с продукцией цитокиноподобных веществ, которые поражают висцеральные эпителиальные клетки (подоциты), ножки отростков сливаются, набухают и распластываются. Мембрана становится проницаемой для белков и липопротеидов.

Клетки проксимальных канальцев реабсорбируют липопротеиды и загружаются липидами (отсюда название «липоидный нефроз»). Изменения висцеральных эпителиальных клеток полностью обратимы при лечении кортикостероидной терапией, так как иммунные депозиты на базальной мембране не откладываются.

Мембранозная нефропатия.
Морфогенез - отложение плотных депозитов, содержащих иммуноглобулины, между базальной мембраной и слоем эпителиальных клеток, которые при этом утрачивают отростки, а также в мезангии.

В дальнейшем матрикс базальной мембраны окутывает иммунные депозиты и погружает их в сильно утолщенную и неровную мембрану. Просветы капилляров суживаются, облитерируются. В исходе – полный гиалиноз почечных клубочков.

Фокально-сегментарный (гломерулярный) гиалиноз (гломерулосклероз) (ФСГС).
Морфогенез - склероз некоторых клубочков, а в пораженных клубочках - вовлечение части капиллярных петель. По этиологии ФСГС чаще наслаивается на другое заболевание почек.

В основе ФСГС лежит повреждение и отслойка подоцитов от базальной мембраны на отдельных участках, что усиливает проницаемость гломерулярной мембраны, в этих местах откладываются белки плазмы и фибрин с последующим гиалинозом и склерозом.

Между оголенными капиллярнными петлями на периферии клубочка и париетальными клетками Боуменовой капсулы образуются синехии.

По мере прогрессирования заболевания склероз затрагивает все большее количество клубочков и приводит к тотальному склерозу, выраженной атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.

Хронический гломерулонефрит.
Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболеваний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту.

У больных с быстро прогрессирующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпизод, обычно развивается хронический гломерулонефрит.

Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит медленно прогрессируют в хроническую почечную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе уремия развивается быстрее.

В некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшест-вовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие наблюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.

Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность.

На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания.

На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания. Наблюдаются выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарная инфильтрация.

В почках больных с терминальной стадией при длительном диализе возникают «диализные изменения»: утолщение внутренней оболочки артерий, кальцификация базальной мембраны, клубочков и канальцев, выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции.

Опухоли почек и мочевого пузыря.
Доброкачественные опухоли почек.
Кортикальная аденома – имеет форму инкапсулированных узелков желто-серого цвета менее 2 см в диаметре. Локализуется в корковом веществе.

Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся сосочковых структур. Клетки могут формировать канальцы, железы, тяжи.

Фиброма почки (гамартома )- опухоль из интерстициальных клеток мозгового вещества. Макроскопически представлена очагами плотной бело-серой ткани менее 1 см в диаметре, расположенной в пирамидах почек. Микроскопически состоит из фибробласто-подобных клеток и коллагеновых волокон.

Злокачественные опухоли почек.
Почечноклеточная карцинома (гипернефрома, гипернефроидный рак, аденокарцинома почки). Эти опухоли могут располагаться в любой части почки, но чаще всего – в области полюсов, особенно верхних.

Обычно они растут в виде односторонних одиночных узлов диаметром 3 – 15 см и состоят из светлой желто-серо-белой ткани с участками некроза, очагами кровоизлияний и размягчений. Это создает пеструю картину.

Границы опухоли могут быть четкими благодаря наличию капсулы у основного узла, вокруг обнаруживаются мелкие добавочные узелки, опухоль может проникать в чашечки и лоханки, в почечные вены и расти внутри вен. Это свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста.

Микроскопическиопухоль может быть папиллярной, солидной, трабекулярной, тубулярной. Эти структуры состоят из крупных клеток со светлой цитоплазмой, содержащей гликоген и липиды.
Строма опухоли скудная, но хорошо васкуляризована.

Опухоли мочевого пузыря.
Доброкачественная опухоль – переходно-клеточная папиллома возникает из переходного эпителия слизистой мочевого пузыря. Растет экзофитно. Представляет собой мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки.

Сосочки пальцевидной формы имеют сердцевину в виде слабо развитой фиброзно-сосудистой ткани, покрытой гиперплазированным эпителием толщиной 7 или менее слоев.

Злокачественная опухоль – переходно-клеточный рак. Чаще локализуется в зоне треугольника или заднебоковых частях мочевого пузыря.

Макроскопически- грубо-ворсинчатые папилломатозные и бляшковидные образования. Папиллярный рак растет в полость и прикрепляется к слизистой мочевого пузыря с помощью ножки.

По гистологическому строению рак мочевого пузыря может быть переходноклеточным, плоскоклеточным и железистым. Чаще встречается переходно-клеточный рак. Он имеет сосочковое строение, часто подвергается некрозу и изъязвляется, в связи с чем развивается воспаление.