Анкета поступающего в ординатуру МГМСУ

Анкета поступающего в ординатуру МГМСУ

на бюджетной/коммерческой основе (подчеркнуть)

1. Сроки обучения: ___________________________________________

2. Ф.И.О.______________________________________________________________

3. Дата рождения_____________________________________________________

4. Гражданство________________________________________________

5 Паспортные данные: №_____ серия_____________ кем выдан____________

______________________________________________ дата выдачи ___________

6 Домашний адрес ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Мобильный телефон________________________________________________

8. Медицинский институт, факультет, год окончания__________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Диплом (серия, №)_________________________________

10. Приложения к диплому (если имеются):

- удостоверение об окончании интернатуры (специальность, сроки обучения)____

______________________________________________________________________

- сертификат специалиста (дата выдачи)____________________________________

11. Знание иностранного языка (указать какой, свободно, со словарем)_______

_____________________________________________________________________