участника IX Всероссийского кинофестиваля

АНКЕТА

участника IX Всероссийского кинофестиваля

короткометражных фильмов «СЕМЬЯ РОССИИ»

Фамилия .........................................................................................................................................................

Имя .................................................................................................................................................................

Отчество .........................................................................................................................................................

Номинация .....................................................................................................................................................

Жанр (нужное подчеркнуть): фильм, фото, клип, песня, социальная реклама, рассказ

Название работы ...........................................................................................................................................

Хронометраж ................................................................................................................................................

Общие сведения об авторе:

дата рождения ...............................................................................................................................................

образование ...................................................................................................................................................

род занятий ...................................................................................................................................................

семейное положение ......................................................................................................................................

Идея предоставляемого материала (не менее 5 предложений)

..........................................................................................................................................................................

Согласие на публикацию и использование присланной работы в просветительских целях .....................

Источник информации о кинофестивале .......................................................................................................

Контактные данные: .......................................................................................................................................

мобильный телефон ........................................................................................................................................

код, домашний телефон ..................................................................................................................................

код, рабочий телефон, факс ............................................................................................................................

индекс (обязательно), почтовый адрес ...........................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

паспортные данные .........................................................................................................................................

е-mail ................................................................................................................................................................

Дата заполнения анкеты ..................................................................................................................................

С условиями конкурса ознакомлен и согласен ................................................................. (личная подпись)