РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА УЧАСТНИКА

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА УЧАСТНИКА

Региональной олимпиады по школьному краеведению

Ф.И.О участника _________ _____

Дата рождения

Населенный пунк ___________

Район______

Контактный телефон

E-mail

Образовательная организация ( полное наименование)____________________________________________________________________________________________________________________________

Класс (группа)_______ ____________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт или свидетельство о рождении):

серия номер когда выдан «» г.

кем выдан

Имеется ли статус ребенка с ОВЗ: (да / нет)

Фамилия, имя, отчество родителей (законного представителя)_______

Мать(представитель)__________________________________________________

Отец ( представитель)______

Контактный телефон родителей (представителя)______

Фамилия, имя, отчество педагога, телефон, электронный адрес_____________ _______________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 года даю разрешение на обработку указанных персональных данных оператором: Министерство образования и науки Пермского края ( г.Пермь, ул. Куйбышева, 14) и ГБОУ ДОД «Пермский центр «Муравейник» ( г.Пермь, ул. Пушкина, 76)

Дата:

Подпись родителей (законного представителя) ____________/___________________/

_____________/_____________________/

Подпись педагога _______________/____________________/