Какие медикаменты принимает/принимал ребенок

Диагноз___________________________________________________________________

Какие медикаменты принимает/принимал ребенок

до года____________________________________________________________________

после года_________________________________________________________________

Поведение

Питание

Сон

__________________________________________________________________________

Дыхание во сне: (носовое, ротовое, смешанное, всхрапывание):_________________

__________________________________________________________________________

Имеет ли нарушения коммуникации?

• нет

• не общается со сверстниками

• не умеет обращаться с просьбой к взрослому

Что любит Ваш ребенок? _______________________________________

_____________________________________________________________

Во что Ваш ребенок любит играть?_______________________________

_____________________________________________________________

Когда заметили речевые нарушения, предполагаемая причина:_______________

_________________________________________________________________________

Какие особенности Вашего ребенка волнуют Вас больше всего? Перечислите три основных.

Особенность №1:_____________________________________________

Особенность №2:____________________________________________

Особенность №3:_____________________________________________

Укажите сильные стороны, таланты и интересы Вашего ребёнка:

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

Запрос родителей к специалисту:

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

Что Вы надеетесь увидеть в результате нашего сотрудничества:

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

Укажите контактную информацию, по которой с Вами можно связаться для согласования времени и даты проведения Диагностики:

Номер телефона:______________________

Укажите время, в которое Вам удобнее подойти на Диагностику:

Время:

Укажите время, в которое Вам удобнее посещать занятия:

Время:

Откуда (от кого) о нас узнали:__________________________________

Дата заполнения:

⇐ Предыдущая 12