Пневмония. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактери-

альных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и

тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

- пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;

- гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;

- атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pnmoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;

- стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoni - 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

- аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;

- гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);

- непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования

при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

- внебольничная (амбулаторная);

- нозокомиальная (госпитальная);

- аспирационная;

- у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

- лихорадка выше 38 °С;

- появившийся или усилившийся кашель;

- слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

- одышка;

- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствую-

щих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

- возраст >60 лет;

- сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные но вообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;

- Постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

- острая артериальная гипотензия;

- некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);

- инфекционно-токсический шок;

- бронхообструктивный синдром;

- сепсис;

- абсцедирование;

- плеврит;

- пиопневмоторакс и эмпиема плевры;

- инфекционный эндокардит;

- поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

- ТЭЛА и инфаркт лёгкого.

- Отёк лёгких.

- Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.

- Туберкулёз лёгких.

- Лёгочный васкулит.

- Острый экзогенный аллергический альвеолит.

- Фиброзирующий альвеолит.

- Лёгочное кровотечение.

- Аспирация инородного тела.

- Поддиафрагмальный абсцесс.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

- При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носо вой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

- Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии

последних при температуре тела выше 38 °С.

Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по

500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).

Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

- Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.

Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

- При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

- При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетичес-кие препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

- При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15- 20 мкгДкгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия

хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).

Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

- Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

- Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

- Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

- Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

- Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на

амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

- Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследо вания крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

- Консультация и наблюдение участкового терапевта.

- В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные

препараты — респираторные фторхинолоны);

нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или

цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

- Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:

—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;

—до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;

—до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;

—до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;

—до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.

Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

- Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.

Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

- Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).

Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкгДкгхмин). Применять с осторожностью.

Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкгДкгхмин).

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

- резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

- повышение температуры до 38,5—39 °С;

- дыхательная недостаточность;

- кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притуп

ление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы

первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

- боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

- температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;

- одышка.

Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в

подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

- резкая боль;

- одышка;

- сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему

характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат

отходит при определённом положении больного. В начале острой эмпиемы обнаруживают:

- ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

- при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

- при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;

- выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

- грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;

- при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень

верхней границы тупости горизонтальный;

- при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной

терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей. В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые

7—10 дней) у больных наблюдают:

- высокую, иногда гектическую температуру;

- озноб, повышенную потливость;

- боли в грудной клетке;

- признаки интоксикации;

- сухой или малопродуктивный кашель;

- одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

- ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;

- при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

- при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не

редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или

вообще может отсутствовать;

- при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

- обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не

исключено лёгочное кровотечение;

- снижение температуры;

- уменьшение интоксикации;

- улучшение самочувствия.

При физикальном обследовании:

- при перкуссии — полость в лёгком;

- при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.

Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или отделение торакальной хирургии.