Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы

Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование подразделения

по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н
«Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия
или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)

Заявление принято к рассмотрению «

г.

Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.


(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)¹

⇐ Предыдущая 12