П О С Т У П Л Е Н И Е В О И Т Р

П О С Т У П Л Е Н И Е В О И Т Р

Поступил(а) Дата____________ ФИО__________________________________________Осмотрен

Время__________ Из отделения_____________________________из операционной Зав.отделением

После осмотра (без осмотра) реаниматолога; минуя пр.отдел. Отв.деж.врачем

Жалобы____________________________________________________________________ ___________ _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________ ______________________________________

Anamnes morbi: ___________________ _______________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Anamnes vitae:Рост и развитие без особенностей. Наследственные заболевания (да/нет). _______________________ _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _______ ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Курение (да/нет). Алкоголь злоупотребляет (да/нет). Образ жизни (а)социальный.

Гемотрансфузии (да/нет,осложнения )___________________________________________

Аллергии (да/нет)_____________________________________________________________

Status present objectives: I. Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное (предагония, агония, клиническая смерть). Проводятся реанимационные мероприятия (да/нет) ___________________________________________________________________________________________

Сознание: ясное, заторможен, сопор, кома_____ст. (по Глазго_______баллов).

Активен, пассивен, вял, адинамичен. (не)ориентирован, (не) критичен, (не)адекватен. Патологические рефлексы, менингиальные симптомы, параличи, парезы (да/нет) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Зрачки OD OS, фотореакция (да/нет) ______________________. Судороги (да/нет) ________________________

II. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, бледные, гиперемированы, цианотичны, желтушны, акроцианоз; сухие, влажные, покрыты потом, горячие. Т ______^ОС.Сыпь ________________________________Язык чистый, влажный; сухой; обложен ____________________ налетом; малиновый, географический. Наличие специфического запаха изо рта (да/нет) _____________________________________________________________

Периферические лимфоузлы (не)увеличены,(без)болезненны _________________________________________

Отеки (есть/нет)_______________________________________________________________________________

III. Тоны сердца ясные/ приглушены/ глухие; (а)ритмичные. Экстросистолия (да/нет). _____________________

Шумы (да/нет) _________________________________________________________________________________

Пульс (не)одинаковый на обеих руках; (а)ритмичный; хорошего (слабого) наполнения и напряжения;

не определяется. АД____________mm Hg. ЧСС______ в мин. Ps_____ в мин. Дефицит Ps (да/нет) ЦВД______см Н₂О . Получает кардио- или вазоактивные препараты (да/нет) ___________________________.

IV.Дыхание обычное; глубокое; поверхностное; патологическое _____________________________________

ИВЛ/ВИВЛ аппаратом___________________________ через трубку №_______(маску). Спонтанное.

Свободное (не)затруднено (по экспираторному/инспираторному/смешанному типу) проводится с обеих сторон (да/нет) везикулярное, жесткое, ослаблено __________________________________________________; бронхиальное __________________________________. Не проводится ___________________________________

Перкуторно легочной звук; притупление (да/нет) ___________________________________

Хрипы (есть/нет) сухие, влажные (крупно-, средне-, мелкокалиберные) крепитирующие, единичные, множественные __________________________________________ _______________________________

ЧД_____в мин.

Шум трения плевры (есть/нет) ________________________________________________________

V.Живот (не)вздут, мягкий/напряжен, (без)болезненный; (не)увеличен. (Не)участвует в акте дыхания. Перитониальные симптомы (есть/нет). Перистальтика (не)выслушивается обычная, вялая, бурная. Наличие жидкости в брюшной полости (да/нет). Патологические шумы (да/нет) _________ _________.

Печень (без)болезненна, (не)увеличена + ______ см. Край (не)ровный, _______________________ ___.

Селезенка пальпируется (да/нет) __________________________________________________________

VI.Физиологические отправления без особенностей/ нарушены______________________________

Диурез _______________мл (олигурия, анурия, дизурия).____________________________________

VII. Status locales:_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII.Риск суицида: _________ баллов.

ДИАГНОЗ:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1.При показаниях немедленно выполнено:

• С целью оптимизации функции внешнего дыхания и организации респираторной поддержки после премедикации________________________________________________________________

и на фоне внутривенного наркоза ____________________________________________________

произведена интубация трахеи по Макинтошу трубкой №_____. Дыхательные пути санированы;

произведен лаваж ТБД (да/нет). Сложности при интубации (да/нет)________________________

__________________________________________________________________________________

• Налажена респираторная поддержка:

Аппаратом__________________________ в режиме___________________при V_{t_}_____ml

V_d_________l/min f_______/min FiO₂_____P_peak________smH_2OP_sup______smH₂O P_cjntr____smH₂O

Увлажненным кислородом при FiO₂________, через лицевую маску(носовые катетеры).

• С целью обеспечения адекватной инфузионно-трансфузионной программы и контроля ЦВД в асептических условиях под местной анестезией _________________________________ по Сильдингеру катетеризирована v.subclavia (dextra/sinistra), катетер фиксирован лигатурой к коже; асс. наклейка. ЦВД _______ смН₂О.

• Поставлен назогастральный ( желудочный) зонд получено ________мл отделяемого ________

__________________________________________ желудок промыт до чистых промывных вод.

Промывные воды (не)направлены на исследование.

* Катетеризирован мочевой пузырь. Получено ________ мл мочи _____________________________.

2.По тяжести состояния назначено 5 и более препаратов:

_______________________________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________