Пневмония

Пневмония. Очаговая, долевая пневмония.

Плевриты сухой и экссудативный.

Плеврит — это инфекционный или асептический воспалительныйпроцесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений( сухой) и(или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного и др.) экссудата.

Этиология

1 воспаление

2нарушение крово и лимфообращения

3снижение колоидно-осмотического давления плазмы крови

4 опухоль(мезотелиома,метастазы,лейкозы)

5нарушение целостности плевральных листков.(пневмоторакс, хилоторакс,гемоторакс)

Патоморфология

Воспалительный отек и клеточная инфильтрация плевральных листков По мере обратного развития фибринозного экудата-на поверх плевр листков-фибринозные наложения.

Классификация

1.По этиологии

-инфекционные

-асептические

2.Характер патологического процесса

-сухой

-экссудативный

3.Характер выпота

-серозный,серозно-фибринозный,гнойный,гнилостный,геморрагический, эозинофильный, холестериновый,хилезный,смешанный.

4.Течение

-острый, подострый, хронический.

5. По локализации

-Диффузный.

-осумкованный(ограниченный)- пристеночный,верхушечный,костнодиафрагмальный,диафрагмальный,парамедиастинальный,междолевой.

Плевриты могут быт первичными и вторичными.

Клиническая картина. Клинически выраженный сухой плеврит начинается обычно с внезапных болей в половине грудной клетки, лихорадки и кашля. Наблюдаются общие явления — слабость, недомогание, плохой аппетит, ночные поты, ознобы.

При осмотре больного обращают внимание на его позу, мимику и характер дыхания. Так, при одностороннем плев рите больной щадит пораженную сторону: ограничивает дыхательные движения, предпочитает положение лежа на больном боку, не шевелясь; придавливает рукой больную сторону в положении сидя или стоя.

При аускультации над областью сухого плеврита можно выслушать ослабленное дыхание и шум трения плевры различный по тембру и продолжительности, локализован ный либо разлитой. Шум трения плевры, вначале нежный, впоследствии приобретает более грубый характер.

Клиническая картина экссудативного (выпотного) плеврита обычно зависит от заболеваний, осложнением которых он явился.

При клинически выраженном экссудативном плеврите жалобами больных являются одышка, чувство тяжести в груди и кашель. По мере накопления выпота одышка и ощущение тяжести в грудной клетке нарастают, хотя строгой зависимости этих жалоб от количества жидкости в плевральной полости не отмечается. При осмотре можно наблюдать характерное вынужденное положение больного — лежа на больном боку. При очень больших выпотах или при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности больные принимают полусидячее положение. Дыхательные экскурсии больной стороны грудной клетки ограничены (грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании), выбухание и расширение межреберных промежутков. Если количество плеврального выпота превышает 300— 500мл, то на пораженной стороне отмечаются притупление перкуторного звука (при массивных выпотах звук тупой), ослабление или исчезновение голосового дрожания и дыхательных шумов. Зона притупления имеет изогнутую верхнюю границу – линии Эллиса — Дамуазо. При левостроннем плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.

Диагностика. 1Лабораторные показатели, как правило, соответствуют основному заболеванию, которое обусловило плеврит.

2 Плевральная пункция. Оцениваются внешний вид плевральной жидкости, ее клеточный состав, производится биохимическое и бактериологическое исследование.

3.При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больных с сухим плевритом выявляется лишь ограниченная подвижность диафрагмы на больной стороне; позднее отмечается легкое диффузное затемнение легочного поля,обусловленное плевральными сращениями.

-Рентгенологическое отображение плеврального выпота зависит от его количества, состояния плевральной полости ( спайки, шварты и др.) и положения туловища больного(вертикальное или горизонтальное).

Па рентгенограммах легких определяется затемнение от небольшого до тотального в зависимости от величины выпота

4.Очень большую диагностическую ценность имеет торакоскопия с биопсией плевры, которая позволяет подтвердить туберкулезное или опухолевое происхождение плеврита.

Диф диагностика

-межреберная невралгия

-перикардит

-стенокардия

-ИМ

-Острый аппендицит

-острый холецистит

-ЯБЖ

-Спонтанный пневмоторакс

Лечение. 1 ликвидация основного процесса, приведшего к его развитию.

2.Симптоматическое лечение направлено на обезболивание и ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования сращений в плевральной полости.

3.Опасность перехода серозного экссудата в гнойный или осумкованный обусловливает необходимость регулярных плевральных пункций,,(через один-два дня) с его макси- мальной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие анатомические и функциональные исходы.При гнойных плевритах эвакуируют экссудат, промывают полость антисептическими растворами и вводят внутриплеврально антибиотики.

4.При интоксикации, выраженной одышке, нарушении деятельности сердца применяют внутривенно капельно плазмозамещаюшие растворы, ингаляции кислорода, сер дечные гликозиды. Для уменьшения болей (особенно больных сухим плевритом) можно использовать сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновен боли, нормализации температуры тела и СОЭ больным ре- комендуют занятия ЛФК

5 При отсутствии противопоказаний проводится физиотерапевтическое (соллюкс, индуктотермия, электрофорез) и санаторно-курортное лечение (санатории в Беларуси, Южно берега Крыма, Черноморского побережья Кавказа и др.

Пневмония

Пневмония — инфекционное заболевание легочной паренхимы(чаще альвеол реже интерстиция ) сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления паренхимы и экссудацией. Пневмония — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей

.Классификация.

1.В зависимости от условий возникновения

-внебольничная

-внутрибольничная

-иммунодефицитобусловленная

-аспирационная

-атипичная

-на фоне нейтропении

2. по этиологии

3.По локализации (односторонняя. тотальная. долевая,сегментарная,прикорневая).

4.По степени тяжести

-легкая

-средней тяжести

-тяжелая

5.осложнения

-легочные

-внелегочные

6.фаза заболевания

-разгар, разрешение, реконвалесценция,затяжное течение.

Этиология

Внебольничные (распространенные), "домашние" пневмонии в 90% случаев вызываются стрептококком,микоплазмой, стафилококком.Реже возбудителями внебольничных пневмоний могут быть анаэробные микроорганизмы, а в эпидемиологически неблагоприятный период — вирусы, возбудители ветряной оспы, кори и т.д. В зависимости от вида возбудителя пневмония имеет свои особенности в клиническом проявлении.

Внутрибольничными считаются пневмонии, развивающиеся через 2 суток и более после поступления больного в стационар. Подобные пневмонии, в отличие от внебольничных, вызываются грамотрицательными палочками и стафилококками, нередко резистентными антибиотикам.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниям возникают при различных заболеваниях, в том числе ВИЧ-инфекции Клиническая картина пневмонии у больных иммунодефицитом отличается невыраженными симптома ми и затяжным течением. У больных пневмонией с имму нодефицитным состоянием, сопровождающимся нейтроп енией, легочная симптоматика отсутствует и заболевание проявляется общими внелегочными симптомами: субфеб рильной температурой тела, потерей веса и др.

В последние годы увеличилось число атипичных пневмоний, этиология которых в ряде случаев неизвестна и к развитию заболевания приводят микоплазма, хламиди легионелла. Атипичная пневмония неизвестной этиологиивысококонтагиозна и протекает с тяжелым респираторными синдромом.

Предрасполагающими факторами, приводящими к развитию пневмонии, являются: переохлаждение, переутомление, интоксикация, курение, алкоголь, травмы, нарушения нормальных условий труда, быта, заболевания верхних дыхательных путей и лор органов, , врожденные дефекты, пожилой возраст.хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.

патогенез

1.Проникновение возбудителя в легочную ткань

2.Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты.

3.развитие локального воспалительного процесса по легочной ткани.

4.Развитие иммуновоспалительной реакции.

5.Нарушение в системе микроциркуляции

Клиническая картина Для всех пневмоний наиболее характерны симптомокомплексы инфильтративногоуплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции (при распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи и бронхиолы) и эндогенной интоксикации.

.1 В первые дни болезни кашель, как правило, малопродуктивный (сухой), по мере развития пневмонии и появления мокроты он смягчается, а затем полностью исчезает. Мокрота может содержать прожилки крови или быть ею равномерно окрашенной. При крупозной пневмонии она имеет оттенок "ржавого железа", в таких случаях гокорят о "ржавой" мокроте. Неприятный гнилостный запах мокроты свидетельствует либо о распаде и нагноении воспалительного инфильтрата, либо о тяжелом осложнении — абсцессе или гангрене легкого.

2 Боли в грудной клетке при пневмонии бывают поверхностными и глубокими. Поверхностные боли обусловлены чаще межреберной миалгией и нейропатией. Они ограничены зоной отдельных межреберных мышц или нервов; усиливаются при пальпации межреберий ,могут иметь связь с дыханием. Глубокие боли обычно плеврального происхождения, бывают очень интенсивными, при поражении диафрагмальной плевры иногда создают клиническую картину острого живота.

3.Одышка.

4.К дополнительным жалобам, которые обычно обусловлены интоксикацией, относятся общая слабость и потливость и, повышение температуры тела (нередко до 39°—40 °С), снижение аппетита вплоть ,тошнота и иногда рвота. У ослабленных больных и пожилых людей бывают расстройства сознания.

.Очаговая пневмония-воспалительный процесс локализуется в дольке или группе долек легких

Долевая-воспалительный процесс захватывает долю легкого.(здесь клиника будет более ярко выражена

Наиболее частым возбудителем долевой и очаговой пневмонии является пневмококк.

Сравнительная характеристика

Признаки долевая очаговая

Начало острое начало с озноба, постепенное на фоне ОРВИ

лихорадки,боли в груди

,одышки.кашля.

Синдромы интокс. значительно слабо

Кашель болезненный,вначале б/б с отделением слизисто

Сухой, затем с отдел гнойной

ржавой мокроты

Боли в грудной клетке Интенсивные(связ с дых) Малохаракт и не интенс.

Бронхофония характерно не характерно

Притупление перкут. Характерно не всегда

звука

аускультативно - 1в начальной фазе-притупленно-тимпанический На ограниченном участке

звук над очагом поражения, жесткое дыхание , крепитация, ослаб везик дых

небольшая крепитакция, иногда сухие и влажные мелкопуз хрипы.

хрипы

2 В фазе уплотнения-резкое усиление голосового

дрожания, бронхофония,перк тупой звук везикул

дыхание не прослушивается,крепитация исчезает

3 В фазе разрешения-голосовое дрожание нормализуется,

бронхофония исчезает,появляется обильная крепитация.

мелкопуз хрипы.

Одышка и цианоз характерны мало выражены

Лаб призн Выражены четко менее выражены

RG признаки затемнение доли легкого очаговое затемнение

Осложнения

1.Легочные

-Острая дыхательная недостаточность

-плеврит

-абсцесс и гангрена легкого

-синдром бронхиальной обструкции

2.внелегочные

-острое легочное сердце

-инфекционно-токсический шок

-неспецефический эндокардит,миокардит

-менингит

-ДВС-синдром

-токсический гепатит,гломерулонефрит

Диагностика.

Золотой стандарт в диагностике пневмонии.

_острое начало болезни с синдромом интоксикации

-бронхолегочноплевральный синдром-кашель с мокротой. Боль в груди, одышка.

-изменение в гемограмме(лейкоцитоз,лейкопения,нейтрофильный сдвиг)

-Rg-инфильтративные изменения

1.Осмотр позволяет обнаружить некоторые клинические признаки дыхательной недостаточности: цианоз, учащенное поверхностное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Если в патологический процесс вовлекается плевра, больной лежит на больном боку или из-за болей сдерживает дыхание, прижимает руками грудную клетку на стороне поражения и т.д.

2.При физикальном исследовании легких в случае обширного воспаления, расположенного неглубоко от поверхности грудной клетки, можно выявить признаки ин-фильтративного уплотнения легочной ткани — отставание при дыхании грудной клетки в области очага поражения, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.(слышна только на вдохе).

3 У большей части больных пневмонией в периферической крови— нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы (иногда до юных форм и миелоцитов), лимфопения и эозинопения.

4. биохимические показатели острой фазы воспаления (острофазовые показатели): повышением уровня глобули нов, увеличением содержания альфа2 и у-глобулинов, СРП, сиаловых кислот; увеличением уровня в крови лактатдегид рогеназы (ЛДГ) .

5.Рентгенологическими признаками пневмонии являют инфильтрация легочной ткани, на фоне которой могут ообразовываться полости, микроабсцессы; появление в плев ральной полости на стороне поражения плеврального выпота .

6.При исследовании функции внешнего дыхания -уменьшение ЖЕЛ и МВЛ. Проба с бронхорасширяющими препаратами отрицательная.

Критериями выздоровления при пневмонии являются: нормализация самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических, рентгенологических и лабораторных признаков воспалительного процесса

У беременных течение пневмонии бывает нередко тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной нагрузкой на сердечнососудистую систему. Начало болезни обычно постепенное, но может быть и острое, с ознобом. При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему роженицы. Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить поэтому заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности.

У лиц пожилого и старческого возраста пневмония является одним из наиболее частых заболеваний. Наиболее частой предшествовавшей внелегочной патологией для больных острой пневмонией в пожилом возрасте является ишемическая болезнь сердца. У трети больных острая пневмония развивается на фоне застойной сердечной недостаточности. Частыми фоновыми заболеваниями являлись сахарный диабет, злокачественные новообра-зования, хронические инфекции мочевыводящих путей, гипертоническая болезнь, тромбофлебиты. Острые пневмонии у пожилых людей нередко протекают клинически стерто, обостряя течение фоновых заболеваний, что может служить источником диагностических ошибок.

Диф диагностика.

-туберкулез легких

-казеозная пневмония

-экссудативный плеврит

-инфаркт легкого

-рак легкого

--острый аппендицит

-кардиогенный отек легкого

Дифференциально-диагностические различия пневмонии и милиарного туберкулеза легких

Признаки Пневмония Милиарный туберкулез легких

Профузные ночные поты Малохарактерны Не характерно

Значительное похудание не характерны характерно

Боли в грудной клетке характерны не характерны

Кашель вначале сухой сухой Б/Б сотдел

Болезненный небол ко-ва мокроты

Физикальные данные тупой перкуторный звук перкут звук не изменен,

Бронхиальное дыхание бронх дых не выслуш

Крепитация вначале и крепитация не характ

фазе разрешения. В фазе распада м б

мелкопуз.хрипы

Рентгенологические изменения затемнение доли Множество мелких

или участка легкого очагов по всем лег полям

Туберкулиновые пробы отриц положительные

Лечение.1. В периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 1,5—2 л/сут), питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. 2.Комплексное лечение больных пневмонией включает применение антибактериальных препаратов( взависимости от возбудителя)

-Пеницилины

-аминогликозиды(канамицин, стрептомицин,гентамицин,Амикацин)

-цефалоспорины-1п-цефазолин, цефалексин,2п-цефуроксим,

3п-цефтриаксон,цефотаксим,фортум,4п-цефепим)

-макролиды

-терациклины

-фторхинолоны(рпепараты резерва)

Для лечения внебольничных пневмонией -бензилпенициллин, макролиды; полусинтетические пени циллины, цефалоспорины II и III поколения, карбапинемы,

Для лечения внутрибольничных пневмоний использую аминогликозиды, макролиды, цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны, карбапинемы, антисинегнойн пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз {клавулоновая кислота).

3 При мучительном сухом кашле можно назначить кодеин, этилморфина гидрохлорид (дионин). Для улучшения бронхиального дренажа применяют отхаркивающие и му-колнтические средства (, термопсис, алтей, муколтин раствор калия йодида), протеолитпческие ферменты.

4. Больным с выраженной одышкой и цианозом показаны ингаляции увлажненного кислорода .Присоединение бронхоспастического синдрома требует

5.При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно гемодез, полиглюкин, 5—10% раствор глюкозы.

6.После нормализации температуры тела можно назначитькоротковолновую диатермию, индуктотермию, электрическое поле УВЧ, электрофорез йода, алоэ, кальция хлорида,