Пневмонии. Основные формы П.. Патогенез.. Этиология.

Пневмонии

Группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно – воспалительных заболеваний, преимущественно респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков поражения, не связанных с другими известными причинами.

Основные формы П.

1.Внебольничная приобретенная П.;

2.Внутрибольничная приобретенная (госпитальная) П.;

3.П. у лиц с иммунодефицитным состоянием;

4.Аспирационная П.

Критерии тяжести течения П.:

· Нестабильность гемодинамики;

· Признаки прогрессирования ДН;

· Появление обширных участков деструкции, наличие плеврального выпота; ↑ температуры более 40˚ или ↓ менее 35˚;

· Признаки почечной недостаточности, печеночной недостаточности, ДВС – синдрома, метаболического ацидоза (рН крови < 7,35); Увеличение площади легочной инфильтрации;

· Изменение в сфере сознания пациента ;

· Внелегочные очаги инфильтрации, патогенетически связанные с П.

Патогенез.

1. Аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля с м/о, гематогенное распространение из внелегочных очагов, прямое инфицирование из соседних органов. → 2. Проникновение возбудителя в нижние дыхательные пути, фиксация на поверхности слизистой оболочки и размножение. → 3. Местная защита, воспалительная реакция. → 4. Инфекционное заболевание.

Этиология.

1.Внебольничные П.(Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influencae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Staphylococcus aureus)

2.Внутрибольничные П. (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influencae и прочие)

Нозокомиальная П. 1.Госпитальная П. – инфекция нижних дыхательных путей, которая развилась у больного после поступления в стационар на 2-ой день и позже. 2. Госпитальная П., связанная с ИВЛ - инфекция нижних дыхательных путей, которая развилась у больного после интубации трахеи и после проведения ИВЛ в отсутствии признаков П. ранее.

Нозокомиальная – вентилятор–ассоциированная П. (ВАП):При ранней ВАП (развившейся в течение 48-96 часов нахождения на ИВЛ) источником инфекции является микрофлора полости рта (Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influencae). Аспирационная П.:чаще при нарушении сознания;анаэробная микрофлора;моноинфекция;миксты с грамотрицательной флорой;у алкоголизированных лиц актуальна Klebsiella pneumoniae;

П. у лиц с иммунодефицитом:онкологические и гематологические больные, реципиенты трансплантатов и другие лица, получающие иммуносупрессорную терапию, наркоманы и ВИЧ-инфицированные; Streptococcus viridans; Staphylococcus epidermidis; Enterococcus spp; Aspergillus; условно-патогенная грамотрицательная флора; Pneumocystis carini; микобактерии; ЦМВ;

Диагностика внебольничной П. («золотой стандарт»).1. Острое начало. 2.Лихорадка. 3.Сухой (малопродуктивный) кашель. 4.Выявляемая на рентгене инфильтрация легочной ткани. 5.Плевральные боли (при осложненной П.). 6.Одышка (при осложненной П.) У пожилых и иммунодефицитных пациентов:лихорадка невыраженная или отсутствует;немотивированная слабость или потливость;нарушение сознания;боли в животе; При «атипичных» возбудителях:более часто нетяжелое течение (особенно у молодых);возможность рецидивируещего течения;упорный сухой кашель, дисфония;миалгии, головные боли;

Лабораторно-инструменнтальные исследования:ОАК с лейкоформулой в динамике;ОАМ (диф. диагностика от клинически сходной патологии);Rо грудной клетки (разрешение в течение 4х недель)

Микробиологическая диагностика. 1.Не оправдана при амбулаторной П.2.Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении).3.Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильскому на кислотоупорные бактерии. 4.Определение чувствительности выявленной флоры к антибиотикам (при тяжелом течение). 5.Посевы венозной крови (забор 2х образцов крови из 2х разных вен при тяжелом течение, не менее 20 мл на каждый образец).6. Серологические методы при подозрении на «атипичную» флору (ИФА, ПЦР)

Дифференциальный диагноз П.: TB; инфильтративным ростом новообразований; кардиогенным отеком легочной ткани или следствием ХСН; тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии; ателектазами

Лечение.

1. Легкая степени, внебольничная П., у молодых лиц, Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influencae, Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Препараты выбора – амоксициллин или различные макролиды (с улучшенными фармакокинетическими свойствами). Альтернативные препараты – «респираторные» фторхинолоны (ципрофлоксоцин, моксифлоксацин) внутрь, доксициклин внутрь.

2. Амбулаторные пациенты старше 60 лет, Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influencae, Chlamidia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriacea.Препараты выбора – амоксициллин (+ клавуланат) или цефуроксим (аксетин) внутрь + макролиды (азитромицин, олеандомицин) внутрь.Альтернативные препараты – «респираторные» фторхинолоны внутрь.

3. Госпитализированные пациенты с нетяжелой внебольничной П., Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influencae, Chlamidia pneumoniae, Staphylococcus aureus.Препараты выбора – β-лактамные антибактериальные препараты парентерально. Альтернативные препараты – «респираторные» фторхинолоны парентерально.

4. Госпитализированные пациенты с нетяжелой внебольничной П.Препараты выбора – защищенные аминопенициллины и цефалоспорины в комбинации с макролидами. Альтернативные препараты – «респираторные» фторхинолоны.

5. Госпитальная П. без факторов риска, Streptococcus pneumoniae, реже Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.Препараты выбора – цефалоспорины III (цефиксим) и IV (цефепим) поколений в максимальных дозах. Альтернативные препараты – цефоперазон, цефтазедим (III), «респираторные» фторхинолоны парентерально.

6. Госпитальная П. с факторами риска, резистентные штаммы.Препараты выбора – имипенем (карбопинем) парентерально, цефепим (IV), защищенные антисинегнойные пенициллины (карбенициллин,пиперацилин). Альтернативные препараты – «респираторные» фторхинолоны парентерально, ванкомицин парентерально при (MRSA). 7. Лица с иммунодефицитом.Препараты выбора – имипилон, меронем (карбпенемы), антисинегнойные цефалоспорины IV поколения (цефепим), пенициллины (в комбинации с аминогликозидами – канамицин). Альтернативные препараты – «респираторные» фторхинолоны парентерально, ванкомицин (гликопептиды), амфотерицин В, Ко-тримаксазол (Pneumocystis carini).

8. Аспирационная П.Препараты выбора – цефалоспорины III и IV поколений в комбинации с метронидазолом или линкомицином. Ампициллин / сульбактам парентерально + аминогликозид II-III поколения парентерально. Альтернативные препараты – «респираторные» фторхинолоны, карбопенемы.

Принципы рациональной антибактериальной терапии П.:По возможности – монотерапия. Комбинация только в тяжелых случаях. При назначении препаратов с примерно одинаковой антибактериальной активностью предпочтение отдавать менее дорогому, а при равенстве этого критерия – с более удобным режимом дозирования. Первоначальную оценку эффективности проводить через 48-72 часа. Длительность антибактериальной терапии – в зависимости от эффекта, тяжести заболевания, осложнений и сопутствующей патологии. Снижение стоимости стационарного лечения может быть достигнуто последовательным (парентерально – внутрь) назначением одного антибиотика.

Ступенчатая терапия.Критерии перевода на прием внутрь: снижение кашля и одышки, нормализация температуры тела не менее 8 часов; тенденция к нормализации лейкоформулы; отсутствие фактора риска летального исхода; доказанное отсутствие агрессивных или резистентных серотипов; нормальное функционирование ЖКТ. Показания для госпитализации.I. Абсолютные показания: Средне тяжелое и тяжелое течение; Прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, поражение 2х и более сегментов; Признаки гнойной деструкции легкого; Неудовлетворительные бытовые условия, невыполнение врачебных предписаний; Отсутствие ощутимого эффекта в течение 3х дней. II. Относительные показания: Возраст старше 60 лет; Наличие тяжелой хронической сопутствующей соматической патологии; Желание пациента и/или членов его семьи.