ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Медицинская карта стоматологического больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения		Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030

Медицинская карта стоматологического больного

№_____________ 20____г.

Фамилия, имя, отчество То-в Т.С.

Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 53 года

Профессия ХХХХХХХ

Диагноз ХХХХХХХХХХ

Жалобы нет

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Страдает хроническим холециститом и хроническим бронхитом. Со слов пациента в детстве перенес болезнь Боткина. Работает водителем дальних перевозок. Аллергоанамнез не отягощен.

Развитие настоящего заболевания. Направлен стоматологом в клинику на консультацию из районной поликлиники. Жалоб нет. Курит с 13 лет, злоупотребляет алкоголем, острой пищей. К стоматологу обращается нерегулярно.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые.

регионарные лимфатические узлы при пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R , кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2,5

Прикус физиологический

Состояние слизистой оболочки полости рта, десны, альвеолярных отростков и неба.

На слизистой оболочке дна полости рта и вентральной поверхности языка обширные белые пятна, не возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой оболочки, не снимающиеся при поскабливании. При пальпации: участки поражения безболезненные, без уплотнения в основании, с шероховатой поверхностью. Остальные участки слизистой оболочки рта розовые, умеренно увлажнены. Язык обложен коричневатым, легко снимающимся при поскабливании налетом.

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. С-в И.А. Возраст 53года Дата ХХХХХХХ

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците

СОЭ

Лейкоциты

Норма

М 130-160 г/л

Ж 120-140 г/л

М 4,0 - 5,010¹²/л

Ж 3,9 - 4,7 10¹²/л

0,85 - 1,05

30 - 35 пг

М 6 - 7 мм/ч

Ж 2 - 15 мм/ч

3,5 - 9,0 10⁹/л

Результат

4,1

0,9

9,3

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиело-циты

Палочкоядерные

Сегменто-ядерные

Норма

19 - 40 % 1,20 - 3,0 10⁹/л

3 -10 %

0,09 - 0,610⁹/л

0 %

1 - 5 %

0,04 - 0,3 10⁹/л

47 - 72 %

1,9 - 5,510⁹/л

1 - 5 %

0,02 - 0,3 10⁹/л

0 - 1 % 0 - 0,0710⁹/л

Результат

3,5

1,5

12 3 Следующая ⇒