Клиническая картина острой дыхательной недостаточности

Клиническая картина острой дыхательной недостаточности

I степень ОДН. Характеризуется жалобами на ощущение нехватки воздуха, беспокойством, эйфорией. Кожа влажная, бледная, с легким акроцианозом. Нарастающая одышка (25—30 дыханий в минуту), умеренное повышение АД. РаО2=60—79 мм рт. ст., SaO2=90—94 %, РаСО2 повышено до 50 мм рт. ст.

II степень ОДН. У больного возникают бред, возбуждение, галлюцинации, профузный пот, цианоз (иногда с гиперемией), выраженная одышка (35—40 дыханий в минуту), тахикардия, артериальная гипертензия. РаО2 =40—59 мм рт. ст., SaO2=75—89%, РаСО2 повышено до 60 мм рт. ст.

III степень ОДН. Кома с клоническими и тоническими судорогами, зрачки широкие, выраженный цианоз, дыхание поверхностное, частое (более 40 в минуту), перед остановкой сердца дыхание становится редким. АД резко снижено. РаО2<40 мм рт. ст., SaO2<75%, РаСО2 >70 мм рт. ст.

Шкала определения тяжести дыхательной недостаточности представлена в табл. 18 (см. бумажную версию журнала).

Лечение острой дыхательной недостаточности

При компенсированной форме ОДН (I степень) — комплекс консервативных мероприятий (ингаляции О2, муколитики, бронхолитики).

При декомпенсированной форме ОДН (II и III степень):

- оксигенотерапия — кислород увлажняют и подают через носовые катетеры;

- при выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе — лечебная бронхоскопия.

Показания к переводу на ИВЛ:

- клинические: возбуждение или потеря сознания, нарастающий цианоз, изменение величины зрачков, выраженная одышка (> 35 дыханий в минуту), активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры с гиповентиляцией;

- лабораторные: РаСО2>70 мм рт. ст.; РаО2 <50 мм рт. ст.; рН <7,2.

Одна из сложных проблем — вентиляция больного с асимметричным поражением легких (односторонняя пневмония). Использование положительного давления на выдохе в данной ситуации опасно (риск баротравмы). Для улучшения соотношения вентиляция/перфузия используют алмитрин. Периодически больному придают положения на здоровом боку [1, 6, 7].

Инфекционно-токсический шок:

1-я стадия — стадия «теплой гипертензии»:

- интоксикация без клинических признаков шока. Имеется озноб с последующим повышением температуры до фебрильных цифр, тошнота, рвота, диарея;

- гипервентиляция — алкалоз (респираторный), церебральные нарушения — беспокойство или заторможенность;

- АД нормальное или сниженное, реже незначительно повышенное.

2-я стадия — стадия «теплой гипотензии»:

- низкое периферическое сопротивление и высокий сердечный выброс;

- тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность конечностей с акроцианозом, олигурия и церебральные нарушения. Летальность — 40%.

3-я стадия — «холодная гипотензия»:

- шок с высоким периферическим сопротивлением и низким сердечным выбросом;

- сопорозное состояние, переходящее в кому;

- кожа бледная, холодная, может быть петехиальная сыпь;

- тахикардия, тахипноэ, олигурия (анурия);

- гипотермия, глубокий метаболический ацидоз. Летальность — 60—70%.

Лечение ИТШ:

1. Стабилизация артериального давления. Инфузия инотропных препаратов: допамин, норадреналин, добутамин или их комбинации; преднизолон или другие кортикостероиды до 1—2 г/сут (в преднизолоновом эквиваленте).

2. Коррекция метаболического ацидоза под контролем рН крови.

3. Антибиотики в начальный период ИТШ должны быть ограничены. Это предотвращает массивный лизис микроорганизмов, высвобождение эндотоксинов и усугубление шока.

Начальная эмпирическая терапия сепсиса: клавоцин, цефалоспорины III—IV поколений + аминогликозид, тикарциллин/клавуланат (пиперациллин/тазобактам)+аминогликозид, имипенем или меропенем.

4. Инфузионная терапия. Наряду с синтетическими коллоидами используется 100—200 мл и более 25% раствора альбумина. Общее количество жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки во избежание развития отека легких.

5. Коррекция микроциркуляторных нарушений — гепарин до 20000 ед/сут. Альтернативой являются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и др.), обладающие хорошей биодоступностью, не требующие тщательного лабораторного контроля и дающие возможность подкожного введения 1—2 раза в день.

6. Ингибирование протеолитических ферментов. Внутривенно капельно вводят трасилол (100 000—200 000 ед/сут) или контрикал (50 000—100 000 ед/сут) в 300—500 мл 5% раствора глюкозы.

7. Повышению сократительной способности миокарда способствуют допамин, 0,05% раствор строфантина.

Оценка эффективности лечения пневмоний [2]:

- общий анализ крови — на 2—3-й день и после окончания антибактериальной терапии;

- биохимический анализ крови — контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;

- исследование газов крови (при тяжелом состоянии) — постоянно до нормализации показателей;

- рентгенография грудной клетки — 2—3 недели после начала лечения (перед выпиской), при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

- температура тела <37,5°С;

- отсутствие интоксикации;

- отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыханий < 20 в минуту);

- отсутствие гнойной мокроты;

- нормализация лейкоцитов крови (нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%);

- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Профилактика пневмоний.По рекомендации Комитета по иммунизационной практике (ACIP, 1997) пневмококковая вакцинация необходима лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции, в том числе в возрасте 60 лет и старше, пациентам от 2 до 64 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ХОБЛ, сахарным диабетом, алкоголизмом, хроническими заболеваниями печени, после спленэктомии и др. Ревакцинации подлежат лица в возрасте 65 лет и старше, если первая доза вакцины вводилась 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет [2]. Кроме того (ACIP, 2001), необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, особенно в группах риска. Вакцинации снижают число заболевших пневмонией, тяжесть заболевания, количество госпитализаций и летальность [2].

12 Следующая ⇒