ОПРОСНЫЙ ЛИСТ. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ. II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И СОЦИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ.

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Личное дело №_____________________1

Дата опроса «____»________________ г.

Время начала опроса_______________

1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1Фамилия__________________________________________________________

2.Имя(имена)_______________________________________________________ 3.Отчество_________________________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число)________________________________

5. Гражданство_____________________________________________________

6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)_______________________________________________________

7. Управление, отдел (отделение) по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации, пост иммиграционного контроля, дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, принявшие решение о выдаче свидетельства о предоставлении временного убежища _________________________________ __________________________________________________________________

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?_____________________________________________________

2. 2. Адрес Вашего места пребывания в Российской Федерации, номер телефона2 ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Предупреждаю Вас, что о любом изменении адреса Вы обязаны немедленно сообщить в территориальный орган ФМС России, на учете которого Вы состоите.

3. Предупреждаю Вас о необходимости дачи полных и правдивых ответов на задаваемые вопросы, о последствиях, которые могут наступить для него в случае сообщения им заведомо ложных сведений или предоставления подложных документов по пп.8 п1. ст.5 и пп.2 п.2 ст.9 «Закона о беженцах», в соответствии с которыми, он лишается статуса.

Вы поняли суть предупреждения?_____________________________________

СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И СОЦИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ.

4. Семейное положение _____________________________________________

^{(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)}__________________________________________________________________

4.1. Если женат, то указать фамилию, имя, отчество супруги, дату и место рождения, гражданство______________________________________________

__________________________________________________________________

4.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака (иного документа) ________________________________________________________

5. Члены семьи, живущие в настоящее время в Российской Федерации :

Фамилия, имя (имена), отчество	Степень родства	День, месяц, год и место рождения.	Род занятий	Место проживания (адрес). Статус.

6. Жилищные условия _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Место Вашей работы ______________________________________________

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Источники материального обеспечения семьи?________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Обращались ли Вы в УФМС России по Саратовской области за разрешением на временное пребывание, видом на жительство, за предоставлением гражданства Российской Федерации и какой был получен ответ?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Желает ли Вы вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)? Если нет, то по каким причинам?__________________________________________________ Прошу Вас обосновать эти причины._________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Получите ли Вы, по вашему мнению, разрешение властей государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) на возвращение?________Если нет, то почему?____________________________

__________________________________________________________________

12. Существует ли угроза Вашей безопасности в случае возвращения? Если да, указать конкретные причины.______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Какие планы у заявителя на дальнейшее пребывание на территории Российской Федерации?______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

В настоящем опросном листе

страниц.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
Я,			,
заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.
Подпись заявителя		Дата
Я,			,
заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного лица с русского
на	язык. С моих слов все изложенное записано верно
и соответствует действительности.
Подпись заявителя		Дата

ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА
Я,				,
заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского
на	язык и с		на русский язык.
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно и он согласен с вышеизложенным.
Подпись переводчика		Дата

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

Подпись

Дата “

”

г.

Время окончания опроса

1 Если опросный лист заполняется до принятия решения о выдаче свидетельства о рассмотрении ходатайства по существу и заведения личного дела, то в графе «Личное дело №» и в подпунктах 8, 9 ставится прочерк.

2 О любом изменении адреса заявитель должен немедленно сообщить в территориальный орган ФМС России, на учете которого состоит.