Вид общественного транспорта и номера маршрутов наземного пассажирского транспорта, которыми Вы чаще всего пользуетесь в вашем районе

Опросный лист

Добрый день! администрация Выборгского района Санкт-Петербурга в настоящее время проводит работу по формированию индивидуальных социальных маршрутов инвалидов с целью обеспечения условий доступности для инвалидов к объектам социальной инфраструктуры, транспорта и дорожно-транспортной инфраструктуры.

Просим Вас заполнить небольшую анкету, содержащую сведения, необходимые для формирования Вашего индивидуального социального маршрута.

На обработку своих персональных данных, указанных в анкете, в соответствии
со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен / согласна________________________________ /_______________________________________ /________________________________/

(подпись) (расшифровка)

1) ФИО, возраст (полных лет):

2) Категория инвалида (нужное подчеркнуть):

Инвалид, передвигающийся на кресло-коляске (К).

Инвалид с нарушением опорно-двигательного аппарата (О).

Инвалид с нарушением зрения (С).

3) Адрес проживания:

_____________________________________________________________________________

4) Контактный телефон: _____________________________________________________

4) Оценка обеспеченности доступности жилого помещения, общего имущества

многоквартирного дома: Этаж проживания______________________ Обращались ли Вы ранее в районную подкомиссию Региональной межведомственной комиссии Санкт-Петербурга по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды? Какой результат?
Приспособлено ли для инвалидов общее имущество многоквартирного дома, в котором Вы проживаете, укажите недостатки:
- пути подхода к дому	да / нет
- наружные лестницы	да / нет
- наружные пандусы	да / нет
- поручни	да / нет
- пандусы, дублирующие внутренние лестницы	да / нет
- подъемные платформы снаружи	да / нет
-подъемные платформы внутри дома	да / нет
- входная зона(освещение, площадка перед входной дверью, порог, дверной проем)	да / нет
- внутренние лестницы	да / нет
- лифт	да / нет

5) Объекты социальной инфраструктуры, которые Вы посещаете чаще всего в Вашем районе

№ п/п	Наименование объекта социальной инфраструктуры (ОСИ)	Количество посещений: реже 1 раза в месяц 1 раз в месяц 2-3 раза в месяц 1 раз в неделю 2-3 раза в неделю каждый день	Фактический адрес (улица и номер дома)	Наличие существующих барьеров на объекте, препятствующих доступности ОСИ
1.
2.

6) Недоступные объекты дорожно-транспортной инфраструктуры на путях движения инвалидов и других маломобильных групп населения к ОСИ, указанным в пункте 5

№ п/п	Наименование недоступного объекта дорожно-транспортной инфраструктуры (тротуары, съезды, остановки общественного транспорта, подземные и надземные пешеходные переходы)	Месторасположение недоступного объекта дорожно-транспортной инфраструктуры (улица и номер дома, либо указание ближайшего ОСИ)	Какие барьеры (нарушения нормативных требований) препятствуют движению к ОСИ
1.	Препятствия на объектах дорожно-транспортной инфраструктуры на пути движения к ОСИ № 1 в п.5
1.1
1.2
2.	Препятствия на объектах дорожно-транспортной инфраструктуры на пути движения к ОСИ № 2 в п.5
2.1
2.2

7) Вид общественного транспорта и номера маршрутов наземного пассажирского транспорта, которыми Вы чаще всего пользуетесь в вашем районе

8) Примечания____________________________________________________________