Патологоанатомическая картина. Особенности анамнеза

1.3.2. Патологоанатомическая картина

В течении крупозной пневмонии выделяют 4 стадии:

1 стадия — «прилива». Разрушение пневмококков ® выделение эндотоксинов ® повреждение альвеолокапиллярной мембраны, повышение ее проницаемости ® пропотевание плазмы ® появление зоны микробного отека ткани легких. По периферии отека в отечной жидкости находится большое число пневмококков. Длительность — 12 ч. — 3 суток.

2 стадия — «красного опеченения». Начинается на 2-3 сутки. Заполнение альвеол богатым фибрином экссудатом и эритроцитами. Длительность — 1-3 суток.

3 стадия — «серого опеченения». Начинается на 3-4 сутки. Лейкоцитарная инфильтрация легкого и массивное выпадение фибрина. Длительность — 2-6 суток.

4 стадия — «разрешения». Активация фибринолитической системы легкого и протеолитических ферментов нейтрофилов ® рассасывание экссудата.

1.3.3. Особенности анамнеза

Anamnesis morbi. Внезапное начало; нередко больной точно отмечает момент начала заболевания, указывая не только день, но и час заболевания, которое начинается с озноба. Иногда может быть продромальный период в виде общего недомогания в течение 2-5 дней. Провоцирующие факторы: переохлаждение, острая респираторная вирусная инфекция.

Anamnesis vitae. Особое внимание уделяют аллергологическому анамнезу, т.к. крупозная пневмония — это гиперергическая реакция организма на инфекцию.

1.3.4. Клиническая картина

В клинической картине выделяют 3 стадии (вместо 4-х патологоанатомических, так как симптоматика красного и серого опеченения практически одинакова):

1) стадия начала болезни;

2) стадия разгара болезни;

3) стадия разрешения.

Клиническая картина складывается из синдромов:

- плеврального раздражения;

- уплотнения легочной ткани;

- дыхательной недостаточности;

- инфекционно-токсического.

Синдром плеврального раздражения. Возникает в 1 и 2 стадию. Боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливаются при глубоком дыхании и кашле, ослабевают в положении лежа на больном боку. Возникают вследствие вовлечения в патологический процесс плевры, снабженной чувствительными рецепторами.

Поражение диафрагмальной плевры вызывает появление сильной боли в животе, которая может создавать картину «острого живота» (возможно неоправданное хирургическое вмешательство).

При физическом исследовании: отставание пораженной стороны при дыхании (щажение), болезненность межреберных промежутков при пальпации. Появление шума трения плевры (2 стадия заболевания).

Синдром уплотнения легочной ткани.

Стадия начала болезни (соответствует стадии «прилива»). Осмотр грудной клетки — отставание пораженной стороны в акте дыхания. Дыхание поверхностное, тахипноэ. Голосовое дрожание несколько усилено над областью поражения. Перкуссия: над пораженной областью укорочение перкуторного звука (может быть притупленно-тимпанический звук), уменьшение экскурсии нижнего края легкого на стороне поражения. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, крепитация (crepitatio indux). Бронхофония усилена.

Стадия разгара болезни (соответствует стадии «опеченения»). Отставание пораженной стороны в акте дыхания еще более выражено, дыхание поверхностное, выраженное тахипноэ. Голосовое дрожание еще более усилено. Перкуторно: над областью поражения звук тупой, подвижность нижнего края легкого резко ограничена. Аускультативно: бронхиальное дыхание, крепитации нет. Бронхофония усилена больше, чем в I стадии.

Стадия разрешения. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны в акте дыхания, остается увеличенной частота дыхания. Пальпация: голосовое дрожание остается усиленным. Перкуссия: притупление звука уменьшается (может вновь определяться притупленно-тимпанический звук). Аускультация: бронхиальное дыхание или ослабленное везикулярное, появляется крепитация — crepitatio redux. Могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы (попадание мокроты из альвеол в мелкие бронхи).

Появлению кашля иногда предшествует покашливание. В 1 стадии заболевания кашель обычно сильный, сухой, мучительный, иногда до рвоты. Во 2-3 стадиях с появлением мокроты кашель смягчается.

Мокрота обычно скудная, слизистая, может быть «ржавая».

Синдром дыхательной недостаточности. Одышка смешанного характера, ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Тахипноэ. Цианоз губ. Участие крыльев носа в дыхании. ДН преимущественно по рестриктивному типу.

Инфекционно-токсический синдром. Лихорадка с первых часов заболевания, 39-40°С держится на одном уровне, делая малые суточные колебания (0,5°С), т. е. имеет характер постоянной лихорадки (febris continua). Герпес. В 1 и 2 стадии заболевания состояние больного остается тяжелым: осунувшееся лицо с лихорадочным румянцем, более выраженным на стороне поражения (facies pneumonica). В стадии разрешения общее состояние улучшается, температура снижается, чаще критически: отмечается резкая потливость («симптом мокрого белья»), обильное мочевыделение (полиурия), резкая слабость.

1.3.5. Лечение

Постельный режим, щадящая диета с достаточным количеством витаминов и питья (фруктовые соки, лимонад, чай). Основным является применение сульфаниламидов и особенно антибиотиков.

Сульфаниламиды назначают внутривенно (5-10 мл 10% раствора этазола) и внутрь, всего на курс 24-28 г. Применение их требует обильного щелочного питья: возможно появление кристаллурии. При наличии почечнокаменной болезни в анамнезе применять их не следует. При появлении тошноты, цианоза, лейкопении, дерматита лечение ими необходимо прекратить.

Из антибиотиков прежде всего показан пенициллин (наиболее эффективен в отношении пневмококков и стрептококков) в дозах от 600000 до 1-1,5000000 ЕД в сутки. При назначении его необходимо сделать внутрикожную пробу на чувствительность, во избежание развития тяжелых аллергических реакций. Вводить обязательно каждые 3 часа. При наличии штаммов, резистентных к пенициллину, в последнее время рекомендуется применять оксациллин - полусинтетическрй пенициллин, устойчивый к пенициллиназе. Применяется внутрь (в капсулах по 0,25 г, по 2 капсулы 4 раза в день за 1-2 часа до еды); курс лечения в среднем 5 суток. Ампициллин (а-аминобензпенициллин) выпускается в виде ампициллинтригидрата (в таблетках или капсулах) и назначается по 250-500 мг три-четыре раза в сутки. Эффективен также эфициллин, обладающий свойством избирательно концентрироваться в легочной ткани и удерживаться в ней более длительное время, чем другие препараты пенициллина. Он вводится только внутримышечно в дозе 500 000 ЕД 1 раз в сутки (или по 250 000 ЕД 2 раза в сутки). Для инъекций суспензию эфициллина готовят непосредственно перед употреблением.

При недостаточной эффективности пенициллина можно комбинировать его с сульфаниламидами или со стрептомицином (по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). Иногда необходимо вводить антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин по 0,1-0,15 г (100- 150 000 ЁД) 4-6 раз в сутки; олететрин по 0,25 г 4-6 раз в день; рондомицин в капсулах по 150- 300 000 ЕД 2-4 раза в день; эритромицин по 0,1-0,25 г каждые 4- 6 часов, цепорин (0,5 г внутримышечно) и др.

На фоне применения антибиотиков возможны осложнения, обусловленные дрожжеподобными грибками (Candida albicans). Для предупреждения кандидамикоза назначение антибиотиков следует сочетать с назначением нистатина, особенно при пероральном лечении антибиотиками тетрациклинового ряда. Нистатин применяется в таблетках по 250000 ЕД 6-8 или 500000 ЕД 3- 4 раза в день. При лечении антибиотиками возможны также разнообразные аллергические реакции (см. "Лекарственная болезнь"). Возникновение аллергических реакций является показанием к отмене препарата. Если лечение необходимо продолжать, следует назначить другой антибиотик в сочетании с десенсибилизирующими средствами (стероидные гормоны, димедрол, кислота аскорбиновая, кальция хлорид, витамины группы В, бромиды). Стероидные гормоны показаны также при медленном затяжном разрешении пневмонии. Целесообразно применение оксигенотерапии, болеутоляющих (кодеин, дионин), отвлекающих (банки, горчичники) средств. При явлениях со стороны сердечнососудистой системы - камфора, кордиамин, кофеин

⇐ Предыдущая 1 23