Дата оформления заявления: г.

Приложение №1 ЗАЯВЛЕНИЕна страхование от несчастных случаев или болезней по полису «ЗАЕМЩИК»

Сведения, изложенные в настоящем заявлении, имеют существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая.

Заполнить пропуски и отметить нужное знаком

Валюта договора

российские рубли

Дата оформления заявления: г.

Сведения о Заявителе (Страхователе):

ФИО:
Адрес: (область (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира)
Дата рождения: г	ИНН:	E-mail:
Место рождения:
Пол: муж / жен	Паспорт (серия, номер):	Код подразделения:
Кем и когда выдан паспорт:
Телефон:

Порядок уплаты Страховой премии: единовременно ежегодно

Дата начала страхования: г. Дата окончания страхования: г.

Сведения о Застрахованном лице (заполняется в случае, если Заявитель не является Застрахованным лицом):

ФИО:
Адрес регистрации: (область (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес фактического места проживания: (область (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира)
ИНН:	Дата рождения: г.	Место рождения:
Пол: муж / жен	Паспорт (серия, номер):
Кем и когда выдан паспорт: Код подразделения:
Телефон:	E-mail:

Выгодоприобретатель (назначается только Застрахованным или с его согласия):

На сумму задолженности на момент наступления страхового случая (но не более страховой суммы) - СБЕРБАНК, ПАО 24503 АДРЕС: 117997, Москва г, ул Вавилова, д 19 , ИНН 7707083893, счет № 30301810000006000001, к/c: 30101810400000000225, в ГУ БАНКА РОССИИ ПО ЦФО, БИК 044525225 В размере разницы между страховой суммой и суммой, выплаченной СБЕРБАНК, ПАО - Застрахованный (по риску "Постоянная утрата трудоспособности с установлением I или II группы инвалидности в результате несчастного случая или болезни, произошедших в период действия договора страхования"), либо Наследники Застрахованного по закону (по риску "Смерть в результате несчастного случая или болезни, произошедших в период действия договора страхования").

Сведения о кредите:

Кредитный договор№	от г.	Сумма кредита: руб.
Срок кредитного договора	с г. по г.

Страховые риски (связанные с Застрахованным)

1. Смерть в результате несчастного случая или болезни, произошедших в период действия договора страхования

2. Постоянная утрата трудоспособности с установлением I или II группы инвалидности в результате несчастного случая или болезни, произошедших в период действия договора страхования

Сведения о Застрахованном лице:

1.	Ваш рост	см
1.	Ваш вес	кг
2.	Артериальное давление (последнее измерение, мм.рт.ст.)	систолическое (верхнее)
2.	Артериальное давление (последнее измерение, мм.рт.ст.)	диастолическое (нижнее)
3.	Среднее количество выкуриваемых сигарет в день	шт.
4.	Сколько спиртного Вы в среднем выпиваете в неделю в граммах с содержанием
4.1.	до 10% алкоголя (пиво и т.д.)	граммов
4.2.	от 10% до 40% алкоголя (вино, водка и т.д.)	граммов
4.3.	свыше 40% алкоголя (ром, спирт и т.д.)	граммов
5.	Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас I, II или III группы инвалидности или проходили/проходите сейчас подготовку к направлению на медико-социальную экспертизу?	нет да, детали:
6.	Состоите ли Вы на учете в наркологическом, психоневрологическом, туберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом диспансере, центрах профилактики борьбы со СПИДом, признаны в судебном порядке недееспособным?	нет да, детали:
7.	В течение последних 2 (двух) лет Вы хотя бы раз находились на больничном листе более 2-х недель подряд, были прооперированы и находились на стационарном лечении?	нет да, детали:
8.	Намерены ли Вы обращаться к врачу или есть ли у Вас какие-либо основания предполагать необходимость обращения к врачам в будущем? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии)	нет да, детали:
9.	В настоящее время Вам назначено (или было назначено в прошлом) какое-либо лечение или обследование, связанное с нижеследующими заболеваниями или подозрениями на них, а также Вы страдали одним из данных заболеваний: - близорукость более 7 (семи) диоптрий; - хроническая почечная недостаточность, поликистоз почек; - неспецифический язвенный колит; - сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы; - гемофилия, сердечно-сосудистая патология (включая ишемическую болезнь сердца, аритмии (включая мерцательную аритмию), гипертонию (II-IV степени), тромбоэмболии, аневризмы сосудов, перенесенные инфаркты, инсульты, операции на сердце и сосудах, пороки сердца); - цирроз печени, хронический гепатит и другие заболевания печени; - язва, панкреатит, болезнь Крона; - туберкулез, астма и другие заболевания дыхательной системы; - заболевания костно-мышечной системы; - иные хронические заболевания, требующие постоянных консультаций, лечения, обследований или наблюдения?	нет да, детали:
10.	Имеете ли Вы врожденные либо приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функций и.т.п.)	нет да, детали:
11.	Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас рак, новообразования или опухоли любого вида?	нет да, детали:
12.	Диагностирован у Вас СПИД (ВИЧ-инфекция)?	нет да, детали:
13.	Употребляете ли Вы (назначены ли Вам) какие-либо медикаменты (в том числе антидепрессанты или транквилизаторы (успокоительные средства), снотворные, болеутоляющие, наркотические вещества) с целью лечения или с иной целью	нет да, детали:
14.	Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас какие-либо нервные или психические расстройства: эпилепсия, провалы в памяти, параличи, состояние тревоги или депрессии и другие заболевания нервной системы?	нет да, детали:
15.	Место работы: Название компании: Адрес работодателя: Должность: Стаж:	лет
16.	Размер совокупного годового дохода в текущем году	руб.
17.	Размер совокупного годового дохода в прошлом году	руб.
18.	Вы являетесь лицом, чья работа связана с особым риском (в том числе, состоящим на службе в действующей армии, принимающим участие в военных действиях, подавлении беспорядков, спусками в шахты, работой с радиоактивными и опасными веществами, работой на высоте, профессиональным спортом и т.п.)?	нет да, детали:
19.	Вы занимаетесь опасными видами спорта имеете опасные хобби (боевые искусства, бокс, альпинизм, авиационные виды спорта, прыжки с парашютом, дайвинг, автоспорт, попытки установления рекордов, экстремальные виды спорта)?	нет да, детали:
20.	Имеете ли Вы полисы страхования жизни или здоровья, кроме ДМС, ОМС, ВЗР? (Укажите на какие суммы Вы застрахованы?)	нет да, детали:
21.	Заявление на страхование Вашей жизни когда-нибудь отклонялось какой-либо страховой компанией? Если “Да”, укажите когда, какой страховой компанией и по какой причине.	нет да, детали:

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. Застрахованного)

- заявляю, что представленная в анкете информация является исчерпывающей и верной и понимаю, что она может иметь решающее значение при заключении договора страхования и при осуществлении страховых выплат,

- На основании ФЗ РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» разрешаю лечебному учреждению или врачу и любому другому учреждению, предприятию, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, сообщить эту информацию в страховую компанию СПАО «РЕСО-Гарантия», Страховщику даю разрешение запрашивать и получать медицинские сведения по фактам моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозах, и иные сведения, составляющие врачебную тайну.

- предоставляю страховой компании СПАО «РЕСО-Гарантия» право произвести индивидуальную оценку риска, и, в случае необходимости, предложить мне: изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку); предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование,

- обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, могущих существенно повлиять на условия страхования, сообщить в СПАО «РЕСО-Гарантия» в предусмотренные Правилами страхования сроки.

- даю согласие СПАО «РЕСО-Гарантия, (далее - Страховщик), в том числе работникам и представителям Страховщика, на обработку моих персональных данных (далее – ПД) в целях заключения Договора комплексного ипотечного страхования (далее Договор), осуществления страхования, в т.ч. в целях урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства РФ. Страховщик может осуществлять обработку моих ПД в течение действия Договора страхования, а также в течение 25 лет после прекращения его действия.

- Мои ПД, в том числе специальные ПД, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные и/или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/регистрации, телефоны, данные о доходах, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения.

- Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими ПД, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои ПД посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных, в том числе с целью оповещения меня об услугах и предложениях (акциях) Страховщика.

- Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои ПД, в том числе специальные ПД, в медицинские учреждения и перестраховщикам с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и получать от этих учреждений данные обо мне. Передача моих ПД иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

- Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно. Я знаю, что имею право в любой момент отозвать его посредством направления Страховщику письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления.

Заявитель, Застрахованный и Страховщик пришли к соглашению о допустимости использования подписи и печати Страховщика, выполненных с применением технических средств, которые признаются сторонами аналогами оригинального оттиска и собственноручной подписи Страховщика (факсимильная подпись и печать).

Заявитель принимает на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных Застрахованным выше.

Заявителю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования, и что в пределах данного Договора он

несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.

Заявитель ________________________ (подпись)

Застрахованный _________________________ (подпись)

Отметки Страховой компании:

Агент / представитель Страховщика: Код: Подпись___________

(ФИО / Наименование)