Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек тағайындауға өтініш

Отбасы мүшелерінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

Жұмыс, оқу орны

Көрсетілген табыстар

Отбасы мүшелерінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

Жұмыс, оқу орны

Еңбекке ақы төлеу бойынша

Зейнетақы, жәрдемақы және басқа төлемдер

Алименттер

Кәсіпкерлік қызметтен, басқа да қызметтерден

Табыстың өзге түрлері

	Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті тағайындау және төлеу қағидаларына 1-қосымша
	Нысан

Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек тағайындауға өтініш

Халықты жұмыспен қамту орталығына ________________________________________

(елді мекен, аудан, облыс)

___________________________________________________________ ________

(өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

__________________________________________________________________________

мекенжайында тұратын (елді мекен, аудан)

__________________________________________________________________________

(көшесі, үй және пәтер, телефон №)

жеке сәйкестендіру нөмірі ___________________________________________________

жеке басты куәландыратын құжат:

құжат түрі_________________________________________________________________

құжат № /сериясы ________ берілген күні ________ кім берді____________

Менің ______ адамнан тұратын отбасыма:

(белгі қойылсын)

шартсыз ақшалай көмек	□
шартты ақшалай көмек (бір жолғы/ай сайынғы)	□
сондай-ақ атаулы әлеуметтік көмек алушы ретінде менің балаларыма кепілдік берілген әлеуметтік топтама ұсыну:
бір жастан алты жасқа дейін	□
алты жастан он сегіз жасқа дейін	□

(қажетінің асты сызылсын)

түріндегі атаулы әлеуметтік көмек тағайындауды) сұраймын, сондай-ақ мені және (немесе) менің отбасымның еңбекке қабілетті мүшелерін халықты жұмыспен қамтудың белсенді шараларына қатысуға жіберуді сұраймын.

Сонымен қатар маған және менің отбасымның мүшелеріне әлеуметтік бейімдеу шараларын көрсету мүмкіндігін қарауды сұраймын.

Менің отбасымның құрамы келесідей:

"Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес бір мекенжай бойынша тіркелген өтініш беруші мен отбасы құрамына кіретін адамдар туралы мәліметтер, сондай-ақ "Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес бірге тұру фактісі талап етілмейтін отбасы мүшелері туралы мәліметтер:

Жеке сәйкестендіру нөмірі №	Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)	Туған күні	Туыстық қатынастары	Мәртебесі (жұмыс істейді, жұмыс істейтін зейнеткер, жасы бойынша зейнеткер, мүгедек, жұмыссыз, бала күтімі бойынша демалыста, үй шаруашылығындағы адам, студент, оқушы, мектепке дейінгі оқушы)	Жұмыс істейтіндердің жұмыс орны және қызметі, қазіргі кездегі (мектептегі оқу сыныбы) мектепке дейінгі ұйымдардағы балалардың оқу орны	15 жастан асқан адамдардың білімі (диплом бойынша мамандығы)	3-тоқсанда 31 тамызға дейін өтініш білдірген кезде мектепте оқитын балаларға бір атау таңдау мектеп формасы (ШФ) жиынтығы немесе алдағы оқу жылына арналған спорттық костюм (СК) көрсету










"Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес басқа мекенжай бойынша тіркелген отбасы құрамына кіретін адамдар туралы мәліметтер, сондай-ақ "Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес бірге тұру фактісі талап етілмейтін отбасы мүшелері туралы мәліметтер:

Ескертпе:

* бірге тұратын, ортақ шаруашылық жүргізетін және бір елді мекенде тіркелген отбасы мүшелері көрсетіледі.

20__жылғы ___тоқсанда менің отбасымның табысы келесідей:

Жеке қосалқы шаруашылық жүргізу туралы

Жеке қосалқы шаруашылық объектісі	Өлшем бірлігі	Саны	Жасы (үй малының, құстың)
Саяжай
Бақша
Жер учаскесі, оның ішінде үй жанындағы
Шартты жер үлесі
Мүліктік пай (берілген жылы)
Үй малы, құсы:
Ірі қара: сиыр, бұқа
Жылқы: бие, айғыр
түйе
қой, ешкі
тауық, үйрек, қаз
шошқа

Атаулы әлеуметтік көмекті тағайындау немесе тағайындаудан бас тарту үшін қажетті менің дербес мәліметтерімді, жиырма таңбалық ағымдығы есепшоттың нөмірін (ІBAN коды), жинақтауға және өңдеуге, ақпараттық жүйелердегі заңмен қорғалатын құпияны құрайтын мәліметтерді пайдалануға келісім беремін.

Осы арқылы жобаға қатысу заңдылығын бағалау үшін "Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес отбасы құрамына кіретін адамдар (өзімді қоса алғанда) туралы ақпаратты (табысы, білімі, тұрғылықты жері, отбасылық жағдайы) пайдалануға, сондай-ақ менің мүдделерім бойынша атаулы әлеуметтік көмек алушы ретіндегі мәртебем, оның ішінде кепілдендірілген әлеуметтік пакетті ұсыну үшін өзім көрсеткен ақпараттарды және ақпараттық жүйелерден алынған ақпаратты пайдалануға (беру), келісім білдіремін.

Мен атаулы әлеуметтік көмек алушы ретінде мәртебем туралы ақпаратты үшінші тұлғаларға беруге келісімді беремін және хабардармын.

Мен ұсынған деректерде өзгерістер және (немесе) атаулы әлеуметтік көмек алу, оның ішінде кепілдендірілген әлеуметтік пакет алу құқығына әсер ететін мән-жайлар туындаған жағдайда олар туралы он жұмыс күні ішінде хабарлауға міндеттенемін.

Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттар бергенім үшін жауапқа тартылатыным туралы ескертілді.

Мемлекеттік бюджеттен және (немесе) Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан төленетін жәрдемақыларды және (немесе) әлеуметтік төлемдерді аударуға арналған жеке банк шотын ашу мүмкіндігі туралы, сондай-ақ осындай шоттағы ақшаны үшінші адамдардың өндіріп алуға жүгінуіне жол берілмейтіні туралы хабардар етілдім.

Өтініш берушінің байланыс деректері:

телефон__________ ұялы телефон ___________ Е-маіl _______________

20___ жылғы "___" ______________ ______________________________

(күні) (өтініш берушінің қолы)

12 Следующая ⇒