Информационное добровольное согласие для получения

Информационное добровольное согласие для получения

первичной специализированной медико-санитарной помощи

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 19, 20 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № П77н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

Я,__________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

____________________________________________ года рождения, зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата и год рождения)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23.04.2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 05.05.2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения специализированной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в БУЗ УР «Ярская РБ МЗ УР», доверяю медицинским работникам ________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками, проведение следующих видов медицинских вмешательств:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы исследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления.

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет), маммография, рентгенография, ультразвуковые исследования, доплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи – мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).

___________________________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________________________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

________________________

(дата оформления)