![]()
|
|||
Информационное добровольное согласие для полученияИнформационное добровольное согласие для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 19, 20 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № П77н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства». Я,__________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) ____________________________________________ года рождения, зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) ________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата и год рождения) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23.04.2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 05.05.2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения специализированной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в БУЗ УР «Ярская РБ МЗ УР», доверяю медицинским работникам ________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками, проведение следующих видов медицинских вмешательств: 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы исследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления. 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет), маммография, рентгенография, ультразвуковые исследования, доплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура. В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи – мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).
___________________________________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________________________________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
________________________ (дата оформления)
|
|||
|