Заполняется секретарем конкурсной комиссии

Приложение №1

к Положению об организации и проведении грантового конкурса
на реализацию информационно-коммуникационных проектов по продвижению принципов рационального и осознанного потребления

Дата получения заявки*	Регистрационный номер*

* Заполняется секретарем конкурсной комиссии

Заявка на участие в грантовом конкурсе на реализацию информационно-коммуникационных проектов по продвижению принципов рационального и осознанного потребления

Информационная форма

1. Проектная линия, по которой подается заявка (отметить знаком «Х»):

		Экономия и ответственное потребление на уровне домохозяйств
		Экономия и ответственное потребление на уровне предприятий и государства
		Экологическая ответственность на уровне домохозяйств, предприятий и государства

2. Название проекта
3. Территория реализации проекта
4. Наименование СМИ, медиа-канала
5. Аудитория проекта (охват)
6. Сведения о руководителе проекта
ФИО
Должность
Паспортные данные
	(серия)	(номер)

	(когда и кем выдан)
Адрес постоянной регистрации Фактический адрес проживания	________________________________________
Контактный телефон
Электронная почта
7. ФИО и должность руководителя организации-заявителя
8. Адрес организации:
Юридический
Фактический
9. Тел./факс организации
10. Электронная почта организации
11. Реквизиты организации
12. Сроки реализации проекта:
13. Краткое описание проекта (не более 500 знаков)

Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаем. С положением об организации и проведении открытого конкурса среди некоммерческих организаций по разработке и реализации социально-значимых проектов ознакомлены в полном объеме и согласны.

12 Следующая ⇒