А.Н. Пономареву. Заявление о подключении. объекта капитального строительства к сетям водоснабжения и водоотведения

ОБРАЗЕЦ Приложение 1.1

Печатается на официальном бланке заявителя в 2-х экземплярах с указанием исходящего номера и даты (для физических лиц допускается заполнять от руки с указанием даты)

Директору

МУП г. Ижевска «Ижводоканал»

А.Н. Пономареву

Заявление о подключении

объекта капитального строительства к сетям водоснабжения и водоотведения

С целью подключения:

□ строящегося объекта капитального строительства;

□ реконструируемого объекта капитального строительства;

□ построенного объекта капитального строительства

_____________________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юр. лица, ФИО физ.лица (Заказчика), паспортные данные)

_____________________________________________________________________________________________

(юр. адрес юр. листа, адрес места регистрации физ. лица)

_____________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес юр., физ. лица)

_____________________________________________________________________________________________

(иные способы обмена информации: телефон, факс, адрес электронной почты)

просит заключить договор о подключении и выдать условия подключения объекта

капитального строительства (реконструкции):

_____________________________________________________________________________________________

(наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________________________________

(адрес или место расположения объекта)

на земельном участке с кадастровым номером____________________________________

принадлежащем заказчику на

праве_____________________________________________________________________.

Характеристика объекта:

1. Назначение объекта:

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(сведения о назначении объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

2. Высота: ______________________________________________________;

3. Этажность:______________________________________________________

4. Запрашиваемый размер нагрузки ресурса, потребляемый объектом капитального

строительства, в соответствии с прилагаемым балансом:

к сетям водоснабжения - ________ м3/сут.; _______ м3/час

к сетям водоотведения - ________ м3/сут.; _______ м3/час

в том числе на нужды пожаротушения:

наружное пожаротушение - ______________ л/сек.,

внутреннее пожаротушение - ____________ л/сек.

При реконструкции объекта капитального строительства:

	*Существующая разрешенная нагрузка, м3/сут (м3/час)	Увеличенная нагрузка после реконструкции, м3/сут (м3/час)	Прирост нагрузки (увеличение мощности), м3/сут (м3/час)
Водоснабжение
Водоотведение

5. Получены технические условия №__________ от ________________г. или технические условия

ранее не запрашивались (нужное заполнить или подчеркнуть).

6. Информация о сроках строительства (реконструкции) и срок ввода в эксплуатацию

строящегося (реконструируемого) объекта:

_______ ________ ________

Число месяц год

7. Дата подключения объекта капитального строительства (реконструкции) –

_______ ________ ________

Число месяц год

К заявлению прилагаются

□ Копии учредительных документов заявителя (для физ.лица- копии паспорта),

документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление**;

□ Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный

участок с границами и координатами границ земельного участка;

□ Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории

населенного пункта в масштабе;

□ Топографическая карта участка в масштабе 1:500 с указанием границ земельного

участка, с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений,

согласованная с эксплуатирующими организациями;

□ Баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей

использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по

целям использования, в том числе на пожаротушение, подписанный заявителем;

□ Сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения;

□ Информационное письмо, заверенное подписью уполномоченного лица, об отсутствии изменений в учредительных и других документах, в случае если ранее такие документы предоставлялись.

*Определяется на основании справки из Абонентской службы МУП г. Ижевска "Ижводоканал"

П. 6 не заполняются, если Заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

**при подписании заявления руководителем юридического лица – копия протокола (решения) о

назначении руководителя,

при подписании заявления иным лицом – доверенность на право осуществлять действия, связанные с заключением договора о подключении

_______________________________________ _____________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________________________________ ____________________

(ФИО физ лица) (подпись)

«_____»__________________ г.

Прошу документы отправлять на адрес места регистрации (по паспорту)/ фактического проживания:

(ненужное вычеркнуть)

________________________________________________________________________________

(почтовый адрес юр., физ. лица)

Исполнитель: __________________________ Контактный телефон: ___________________________