на сбор и обработку персональных данных

Приложение

к Положению о проведении

городского ежегодного конкурса «Признание»

СОГЛАСИЕ

на сбор и обработку персональных данных

(в порядке ст. ст. 6, 9 Закона Донецкой Народной Республики «О персональных данных»)

Я, ___________________________________________________________, ____ ___________ года рождения, проживающий по адресу:____________________________________________

паспорт серия _______________ № ____________________________________, выданный _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

Путем подписания данного текста, в соответствии с Законом Донецкой Народной Республики от 19 июня 2015 года № 61-IHC «О персональных данных», даю согласие Администрации города Горловка (Донецкая Народная Республика, г. Горловка, проспект Победы, 67) на сбор и обработку моих личных персональных данных, а именно:

1.1. Фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), дата и место рождения.

1.2. Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), идентификационный номер и гражданство.

1.3. Адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания.

1.4. Номера телефонов (мобильного и домашнего).

1.5. Сведения о трудовой деятельности (данные о трудовой занятости на текущее время с полным указанием должности, подразделения, наименования, адреса и телефона организации).

Обязуюсь при изменении моих персональных данных письменно предоставлять в течение 10 календарных дней Администрации города Горловка уточненную информацию и оригиналы соответствующих документов для внесения моих новых личных данных в базу персональных данных.

Я уведомлен (-а) о своих правах, предусмотренных Законом «О персональных данных», в т.ч. праве отозвать согласие путем подачи Администрации города Горловка письменного заявления с указанием мотивации.

______ _____________ 2019 г. __________________ (_______________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)