![]()
|
|||
Заявление о согласии на обработку персональных данных.
Директору Центра «Молодые таланты» Васильевой Е.О. от__________________________________________, (Ф.И.О заявителя)
заявление о приеме.
Прошу принять моего ребенка для обучения в 20__/20__ учебном году на внебюджетной основе ________________________________________________________________________________________ (наименование дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программы) Предоставляю данные обучающегося: Фамилия__________________________________________________ Имя__________________________ Отчество___________________________________________________ Дата рождения________________ Конт. телефон _________________________________
Адрес регистрации: Индекс:__________, Город __________________Улица:____________________________, Дом ______, Кв: ______ Адрес фактического места жительства: □ совпадает с местом регистрации Индекс:__________, Город __________________Улица:____________________________, Дом ______, Кв:______
Паспорт/Свидетельство о рождении: серия________ номер_________ кем выдан(о)_________________, ___________________________________________________________когда выдан(о)________________
Образовательное учреждение ___________№ ________, класс (группа) ____________ № сертификата ПФДО ____________________________________________
Данные о родителях/законных представителях: ФИО родителя (законного представителя) ___________________________________________________ контактный тел.: ________________________________________________________________________
С Уставом Центра «Молодые таланты», лицензией на осуществление образовательной деятельности, дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программой, правилами приема ознакомлен(а) ___________ (подпись)
«___» _______________ 20__ год
________________(подпись)______________________(расшифровка)
Директору Центра «Молодые таланты» Васильевой Е.О. адрес: 152907, г. Рыбинск, пр. Ленина 181 от_____________________________________ (Ф.И.О заявителя) ________________________________________ (адрес заявителя) Паспорт: ________________________________ Дата выдачи _____________________________ Кем выдан ______________________________ _________________________________________ (номер основного документа, - удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи документа и выдавшем органе)
Заявление о согласии на обработку персональных данных.
Я, _____________________________________________________________________________________ , (Ф И.О., наименование заявителя) являющий(ая)ся родителем (законным представителем) ребенка, в соответствии с ч.1 ст.6 ФЗ от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования «Центр «Молодые таланты», зарегистрированного по адресу: 152935, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Моторостроителей, д. 21, моих персональных данных и персональных данных моего ребенка ________________________________________________________________________________________ (ФИО ребёнка полностью, дата рождения) _________________________________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: _________________________________________________________________ Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: - фамилия, имя, отчество; - паспортные данные; - адрес места жительства; - контактные телефоны. Перечень персональных данных ребенка, на обработку которых я даю согласие: - фамилия, имя, отчество ребенка; - паспортные данные (свидетельство о рождении) ребенка; - адрес места жительства ребенка; - контактные телефоны ребенка - сведения об общеобразовательной организации ребенка. Я предоставляю Центру «Молодые таланты» согласие на обработку, включая (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, обрабатывать мои персональные данные и персональные данные моего ребенка посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных) моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в период до отзыва данного согласия. Отзыв предоставляется в письменной форме. С положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 1 52 - ФЗ «О персональных данных», в том числе с порядком отзыва согласия на обработку персональных данных (письменное заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных) ознакомлен (на).
«____» ______________________ 20_____г.
________________ подпись ____________________________________расшифровка
|
|||
|