Заявление о согласии на обработку персональных данных.

Директору Центра «Молодые таланты»

Васильевой Е.О.

от__________________________________________,

(Ф.И.О заявителя)

заявление о приеме.

Прошу принять моего ребенка для обучения в 20__/20__ учебном году на внебюджетной основе

________________________________________________________________________________________

(наименование дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программы)

Предоставляю данные обучающегося:

Фамилия__________________________________________________ Имя__________________________

Отчество___________________________________________________ Дата рождения________________ Конт. телефон _________________________________

Адрес регистрации:

Индекс:__________, Город __________________Улица:____________________________, Дом ______, Кв: ______

Адрес фактического места жительства:

□ совпадает с местом регистрации

Индекс:__________, Город __________________Улица:____________________________, Дом ______, Кв:______

Паспорт/Свидетельство о рождении: серия________ номер_________ кем выдан(о)_________________, ___________________________________________________________когда выдан(о)________________

Образовательное учреждение ___________№ ________, класс (группа) ____________

№ сертификата ПФДО ____________________________________________

Данные о родителях/законных представителях:

ФИО родителя (законного представителя) ___________________________________________________ контактный тел.: ________________________________________________________________________

С Уставом Центра «Молодые таланты», лицензией на осуществление образовательной деятельности, дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программой, правилами приема ознакомлен(а) ___________ (подпись)

«___» _______________ 20__ год

________________(подпись)______________________(расшифровка)

Директору Центра «Молодые таланты»

Васильевой Е.О.

адрес: 152907, г. Рыбинск, пр. Ленина 181

от_____________________________________

(Ф.И.О заявителя)

________________________________________

(адрес заявителя)

Паспорт: ________________________________

Дата выдачи _____________________________

Кем выдан ______________________________

_________________________________________

(номер основного документа, - удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи документа и выдавшем органе)

Заявление о согласии на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________________________ ,

(Ф И.О., наименование заявителя)

являющий(ая)ся родителем (законным представителем) ребенка, в соответствии с ч.1 ст.6 ФЗ от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования «Центр «Молодые таланты», зарегистрированного по адресу: 152935, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Моторостроителей, д. 21, моих персональных данных и персональных данных моего ребенка

________________________________________________________________________________________

(ФИО ребёнка полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _________________________________________________________________

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- адрес места жительства;

- контактные телефоны.

Перечень персональных данных ребенка, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- паспортные данные (свидетельство о рождении) ребенка;

- адрес места жительства ребенка;

- контактные телефоны ребенка

- сведения об общеобразовательной организации ребенка.

Я предоставляю Центру «Молодые таланты» согласие на обработку, включая (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, обрабатывать мои персональные данные и персональные данные моего ребенка посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных) моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в период до отзыва данного согласия. Отзыв предоставляется в письменной форме.

С положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 1 52 - ФЗ «О персональных данных», в том числе с порядком отзыва согласия на обработку персональных данных (письменное заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных) ознакомлен (на).

«____» ______________________ 20_____г.

________________ подпись ____________________________________расшифровка