Просьба заполнять анкету разборчиво и убедиться в ее получении

Заявка

(анкета заполняется печатными буквами)

Регион, город*
Наименование организации, которую вы представляете

Е-mail (обязательно)*
Ф.И.О. солиста или название коллектива*


Возрастная категория*
Номинация*
ФИО руководителя*
Контактный телефон руководителя*

Конкурсная программа:

№	Название номера*	Кол-во участников*	Продолжительность, мин*
1.

Заполненную заявку необходимо направить на электронный адрес

sintetictver@gmail.com

Просьба заполнять анкету разборчиво и убедиться в ее получении

* Поля отмеченные * обязательны для заполнения

Дата_____________