![]()
|
|||||
ЗАЯВКА ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ЦЕЛЕВОЕ ОБУЧЕНИЕЗАЯВКА ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ЦЕЛЕВОЕ ОБУЧЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ АБИТУРИЕНТЕ | |||||
1.1. | Фамилия, имя, отчество | Иванов Иван Петрович | |||
1.2. | Дата рождения | 20.01.2003 | |||
1.3. | Наименование документа, удостоверяющего личность | паспорт | |||
1.4. | Номер документа, удостоверяющего личность | КН9866323 | |||
1.5. | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | 03.05.2020 | |||
1.5. | Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Октябрьским РОВД г.Гродно | |||
1.7. | Идентификационный номер | 3010120К029РВ6 | |||
1.8. | Адрес регистрации (обязательно указать индекс) | 230026, г.Гродно, пр.Клецкова, д.158, кв.351 | |||
1.9. | Контактный номер телефона | +375299899898 | |||
1.10 | Учреждение образования, в которое планирует поступать (УО «БГМУ», УО «ВГМУ», УО «БГМК», УО «МГМК» ) | УО «БГМУ», УО «ВГМУ», УО «МГМК» | |||
2. |
СВЕДЕНИЯ ОБ ОДНОМ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ(заполняется, если абитуриент несовершеннолетний) | ||||
2.1. | Фамилия, имя, отчество | Иванов Петр Сергеевич | |||
2.2. | Дата рождения | 30.05.1972 | |||
2.3. | Наименование документа, удостоверяющего личность | паспорт | |||
2.4. | Номер документа, удостоверяющего личность | KI5456782 | |||
2.5. | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | 02.03.2018 | |||
2.6. | Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Октябрьским РОВД г.Гродно | |||
2.7. | Идентификационный номер | 3300572К014РВ8 | |||
2.8. | Адрес регистрации (обязательно указать индекс) | 230010, г.Гродно, пр.Клецкова, д.158, кв.351 | |||
2.9. | Номер телефона | +375299876543 |
С условиями целевой подготовки ознакомлены и подтверждаем, что нам известно о необходимости отработки после прохождения обучения в населенных пунктах с численностью населения до 20000 человек сроком не менее 5 лет (после получения высшего образования) или не менее 3 лет (после получения среднего специального образования).
______________________________ _____________________________
(подпись абитуриента) (ФИО абитуриента)
______________________________ _____________________________
(подпись родителя (законного представителя)) (ФИО родителя (законного представителя))
___________________
(дата)
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|