Заявление. о предоставлении ежемесячной выплаты

Заявление

о предоставлении ежемесячной выплаты

1. Сведения о заявителе.

Фамилия Петрова (Иванова)___________________________

(фамилия (в скобках, которая была при рождении)

Имя _Валентина__________________________________

Отчество (при наличии) Петровна_________________________________

Статус Мать______________________________________________________

(мать, отец, опекун - указать нужное)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 199-000-000 00

Документ, удостоверяющий личность паспорт РФ: 99 99 199999, УМВД России по Брянской области, 09.09.2019 г., 320-002____________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, код подразделения)

Адрес места жительства, места пребывания или фактического проживания в Российской Федерации 241022, г.Брянск, ул. Кольцова, д.10, кв.10_______

Телефон 8-909-909-19-99 Адрес электронной почты petrova@mail.ru_______

2. Сведения о представителе (о доверенном лице)

ФИО _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес проживания ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _____

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, код подразделения)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) законного представителя _______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица)

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, дата выдачи, код подразделения)

Телефон ____________________ Адрес электронной почты ________________

3. Прошу предоставить ежемесячную выплату на ребенка:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа ЗАГС, составившего запись)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	СНИЛС
	Петров Иван Иванович	№ 195 от 05.05.2009 Отдел ЗАГС Володарского района г.Брянска управления ЗАГС Брянской области	01.05.2009	г.Брянск	РФ	999-999-000 00

4. Прошу средства перечислять на мой расчетный счет:

Реквизиты кредитной организации:
Наименование учреждения Банка	Брянское отделение N 8605 ПАО Сбербанк
Банковский Идентификационный Код (БИК)
Корреспондентский счет
Реквизиты получателя:
Фамилия, имя, отчество заявителя	Петрова Валентина Петровна
Счет в кредитной организации, открытый на заявителя

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________

(подпись заявителя)

________________________ ______________________________

(дата) (подпись заявителя)