Группа № 1 (указываем свою группу)
|
| Бюджет/Контракт (выбираем одно)
|
ФИО:
|
| пишем полностью на русском языке из паспорта, точно по буквам
|
Дата рождения:
|
| 19.08.1996 (месяц пишем цифрами)
|
Семейное положение:
|
| женат/замужем (не женат/не замужем) – выбираем одно
|
Количество детей:
|
| 2 (указать год рождения, если детей нет в данной графе ставим прочерк)
|
Домашний адрес (не общежития):
|
| Донецкая область, г. Донецк, Пролетарский район, ул. Пионерская, д.171, кв.89 (из паспорта или адресной справки, но не общежитие) (по образцу)
ОБЛАСТЬ, РАЙОН НЕ СОКРАЩАТЬ. (условные обозначения – улица – ул. проспект – пр. переулок – пер. бульвар – б. микрорайон – мкр. дом - д. квартира – кв. корпус – к. , условные обозначения с маленькой буквы пишем)
|
Родители:
| Отец:
Работа:
| Иванов Сергей Владимирович, 1960 г.р., (пишем полностью) (если отца нет в живых пишем умер, погиб, не указывая ФИО)
|
ЧП «Авангард», частный предприниматель
(название предприятия и должность) (варианты - пенсионер, временно не работает, с семьей не проживает)
|
| Мать:
Работа:
| Иванова Инна Алексеевна, 1962 г.р.,
|
зав. амбулаторией №8 КУ «ЦПМСП №9 г. Донецка»
|
Домашний адрес родителей:
| Отец
Мать
| Донецкая область, г. Донецк, ул. Пионерская, д.171, кв.89
|
Донецкая область, г. Донецк, ул. Пионерская, д.171, кв.89 (название предприятия и должность) (варианты - пенсионерка, временно не работает, с семьей не проживает)
|
Жена(муж):
|
| Иванова Марина Александровна, 1996 г.р., студентка 6 курса лечебного факультета №1 (если не студентка место работы)
|
Домашний адрес жены (мужа):
|
| Донецкая область, г. Снежное, пер. Островского, д.17
|
Родители жены (мужа):
| Отец:
Работа:
| Загорский Александр Иванович, 1960 г.р., (заполняется по образцу своих родителей)
|
не работает
|
| Мать:
Работа
| Загорская Тамара Петровна, 1960 г.р.,
|
ГП «Автовокзалы Донбасса». Автовокзал Южный, кассир
|
Домашний адрес родителей:
| Отец
Мать
| Донецкая область, г. Снежное, пер. Островского, д.17
|
Донецкая область, г. Снежное, пер. Островского, д.17
|
Есть льготы:
| Инвалид детства 2 группы (дети, сироты, инвалиды детства, дети ЧАЭС, студент является опекуном, родители инвалиды 1 и 2 группы, муж/жена с любым высшим образовании и работающим по специальности, муж/жена военнослужащие, МЧС
|
Целевое направление
| из какого района
|
Серия и номер паспорта
Кем выдан
Когда выдан
| АО 312315 ( на который планируется получение диплома)
Жовтневым РО в г. Днепропетровске ГУ ГМС Украины в Днепропетровской области
29 января 2016 г.
|
Идентификационный номер
|
|
Номер мобильного телефона
|
|