| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
|
| Фамилия (рус.)
| |
| Фамилия (лат.)
| |
| Имя (имена) (рус.)
| |
| Имя (имена) (лат.)
| |
| Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)
| |
|
|
| Имели ранее другие фамилию, имя, отчество?
| | Да
| | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:
|
|
|
| Фамилия
| |
| Имя
| |
| Отчество (при наличии)
| |
| Причина изменения
| | Дата изменения
| |
|
|
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 1 на
| | л.
|
|
|
| 2. Дата рождения
| | Страна рождения
| |
| Место рождения
| |
| | | | | | | | | | | |
| 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?
|
| Государство
| |
| Основание приобретения
| | Дата
приобретения
| |
| Место
приобретения
| |
|
| Основание утраты
|
|
|
| | Являюсь лицом без гражданства
| |
|
|
|
| Место
утраты
| | Дата
утраты
| |
|
|
|
|
| 4. Пол
|
| | Мужской
| | Женский
| 5. Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
| Серия
| | Номер
| | Дата
выдачи
| |
| Орган,
выдавший
документ
| |
|
|
|
| 6. Семейное положение:
|
| | Женат (замужем)
| | Холост (незамужняя)
| | Вдовец (вдова)
| | Разведен(а)
|
|
|
|
| Номер свидетельства о браке (разводе)
| | Дата
выдачи
| |
| Место
выдачи
| |
|
|
| 7. Сведения о близких родственниках заявителя указаны в Приложении № 2 на
| | л.
|
|
|
| 8. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)
|
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
(наименование организации указывается так,
как она называлась в период работы в ней
заявителя), либо номера войсковой части
(учреждения)
| Адрес места работы
(страна, город, область, населенный пункт).
В случае, если заявитель не работает,
указывается адрес места жительства
(пребывания)
|
| приема
| увольнения
|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|
|
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности представлены в Приложении № 3 на
| | л.
|
|
|
| 9. Уровень образования:
| Профессиональное образование:
|
| Общее образование:
| | среднее профессиональное образование
|
|
|
|
|
|
| | дошкольное образование
| | высшее образование – бакалавриат
|
|
|
|
|
|
|
|
| | начальное общее образование
| | высшее образование – специалитет, магистратура
|
|
|
|
|
|
|
|
| | основное общее образование
| | высшее образование – подготовка кадров высшей квалификации,
|
|
|
|
|
|
|
|
| | среднее общее образование
|
| имею ученую степень:
| | кандидата наук;
| | доктора наук
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (при наличии):
|
| Серия
| | Номер
| | Дата
выдачи
| | Действительно до
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
|
| Вид дохода
| Величина
| Наименование валюты
|
| 1. Доход по основному месту работы
| | |
| 2. Доход от иной деятельности
| | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных
кредитных организациях
| | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях
| | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы
| | |
| Указать какие:
| |
| 6. Иные виды дохода
| | |
| Указать какие:
| |
| 12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:
|
|
|
| | Да
| | Нет
|
|
|
| где осуждены
| |
| когда осуждены
| | срок наказания
| | дата отбытия наказания
| |
| 13. Адрес места жительства (пребывания)
| Индекс
| |
| Субъект
| |
| Район
| |
| Населенный пункт
| |
| Улица
| |
| Дом
| | Корпус
| | Строение
| | Квартира
| |
| Телефон
| | Адрес
электронной почты
| |
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
