|
|||
УСЛОВНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮУСЛОВНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ Соглашение между лицами, ответственными за применение вакцины в принудительном порядке, и лицом, подвергаемым вакцинации
Далее по тексту под термином «Исполнители» понимаются все субъекты права, обеспечивающие поставки вакцины, устанавливающие принудительный порядок применения вакцины, оказывающие медицинские услуги, связанные с применением вакцины. К ним относятся задействованные в процессе внедрения, распространения и использования данной вакцины производители, владельцы торговой марки, фармацевтические компании, биолаборатории, юридические лица, государственные деятели и лоббисты законов о принудительной вакцинации, продавцы и поставщики, учреждения здравоохранения, госпитали, больницы, поликлиники, врачи, медсёстры, государственные надзорные органы и агенства, государственные чиновники, сотрудники полиции, санитары, судебные приставы, силовые ведомства и прочие участники принудительного внедрения в жизнь, применения вакцины или торговли ею. Под термином «Исполнение» понимаются соответствующие действия Исполнителей. Данное соглашение заключено между Сторонами, указанными ниже, к одной из которых принадлежат сам Человек, подвергаемый вакцинации, его родители и другие члены семьи, законные представители, опекуны и другие заинтересованные лица, а к другой – Исполнители в любом их качестве, включая поставщиков вакцины и т.д.
ПЕРВАЯ СТОРОНА СОГЛАШЕНИЯ: Лицо, подвергаемое вакцинации (далее – «Человек»): ______________________________________ Год рождения____________________
Родители и другие члены семьи, законные представители, опекуны и другие заинтересованные лица: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес, телефон, другие контактные данные:_______________________________________________ ______________________________________________________________________________________
ВТОРОЙ СТОРОНОЙ СОГЛАШЕНИЯ являются Исполнители, которые перечислены в конце данного Соглашения.
Термины «вакцинация», «вакцина», «прививка» в данном Соглашении относятся к конкретной вакцине, полное наименование которой___________________________________________________
Как Исполнитель, принимающий участие в принудительной иммунизации людей вышеупомянутой вакциной (далее – «план вакцинации»), настоящим я высказываю и считаю своими собственными все перечисленные ниже утверждения, условия, обязательства, оговорки, заявления и волеизъявления:
Отказ любого Исполнителя плана вакцинации от подписания данной формы Соглашения является основанием для Стороны, к которой собираются применить вакцину, заявить свой мотивированный отказ от вакцинации, действующий до получения от Исполнителей всех гарантий безопасности и страховки от всех возможных рисков и убытков. Мотивированный отказ от вакцинации доведён до сведения Исполнителей. Данное Соглашение ни при каких обстоятельствах не может быть отменено. Какие бы преимущества и необходимые функции ни придавались вакцинации и программам вакцинации, Соглашение действует независимо от этого. Население может быть защищено по-настоящему только тогда, когда эта защита не нарушает прав человека.
ПРИМЕЧАНИЕ: Подлежит подписанию отдельное Соглашение для каждого Человека, подвергаемого вакцинации, и для каждой вакцины, назначенной ему, даже если несколько вакцин скомбинированы в одной инъекции.
СПИСОК ВСЕХ ИНГРИДИЕНТОВ, АДЪЮВАНТОВ И ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ВАКЦИНЕ, В ПРОЦЕНТНОМ ОТНОШЕНИИ (использовать дополнительный лист бумаги при необходимости): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
ВТОРАЯ СТОРОНА СОГЛАШЕНИЯ: НАЗВАНИЯ, КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ И ПОДПИСИ ИСПОЛНИТЕЛЕЙ ПЛАНА ВАКЦИНАЦИИ (уполномоченных лиц):
1. ПРОИЗВОДИТЕЛЬ вакцины: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО руководителя __________________________________________________________________ Должность_________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
2. МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЕ ИНЪЕКЦИЮ вакцины: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО главного врача _________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
3. ПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫЙ ОРГАН, УЗАКОНИВАЮЩИЙ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ вакцины: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО полномочного представителя ____________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
4. ВРАЧ ИЛИ МЕДРАБОТНИК, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВВОДЯЩИЙ вакцину: Место работы ______________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО _____________________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________
5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАДЗОРНЫЙ ОРГАН, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЙ КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ КОМПАНИЙ И ПОСТАВЩИКОВ вакцины: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО полномочного представителя ____________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
6. ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ - ВЛАДЕЛЕЦ вакцины: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО руководителя __________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
7. ПОСТАВЩИК вакцины: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО руководителя __________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
8. СИЛОВАЯ СТРУКТУРА, ОТВЕТСТВЕННАЯ ЗА ПРИНУЖДЕНИЕ к вакцинированию: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО руководителя _________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
9. СОТРУДНИК ПОЛИЦИИ ИЛИ ИНОГО СИЛОВОГО ВЕДОМСТВА, САНИТАР, ПРИСУТСТВУЮЩИЙ при введении вакцины: Место работы ______________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО ______________________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________
10. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ДАЮЩЕЕ ПРИКАЗ о вакцинировании: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО полномочного представителя ____________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
11. НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ВЫПОЛНИВШАЯ ТЕСТИРОВАНИЕ И ИСПЫТАНИЯ вакцины: Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО руководителя __________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
12. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО ______________________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
Когда Сторона, в отношении которой планируется вакцинация, сможет убедиться в безопасности и эффективности предлагаемой вакцины и одобрить её, будет иметь на руках страховые и финансовые обязательства Исполнителей, гарантирующие возмещение ущерба от всех возможных осложнений вакцинации, включая смерть, чипирование, инвалидность и болезни, получит полный перечень ингридиентов, адъювантов и загрязняющих веществ, содержащихся в вакцине, получит все реквизиты и контактные данные всех ответственных сторон, перечисленных выше, тогда она определит, будет ли для неё разумно, правильно, безопасно и необходимо дать своё согласие на вакцинацию.
ЕСЛИ ДАННОЕ СОГЛАШЕНИЕ НЕ ПОДПИСЫВАЕТСЯ кем-то из Исполнителей плана принудительной вакцинации, то этим Исполнителям предлагается подписать следующее заявление, исключающее все вышеприведённые утверждения:
Я отказываюсь подписать данное Соглашение, потому что я не желаю принимать персональную ответственность за вред, ущерб и иные потери, которые может вызвать вакцина.
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО ______________________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО ______________________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Название __________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________________ ФИО ______________________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________________ Дополнительные контакты и реквизиты _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись_________________________ Место печати
|
|||
|