ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1

2. Приложение № 4

к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1

Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Ириэ Синити

(фамилия и имя указываются

Irie Shinichi

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

Урожденный Ириэ Синити

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние

Фамилию, имя не менял и отчество не имею.

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения 07.07.1964 года, Япония, г. Токио

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Япония по рождению проживанию

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол мужской

5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт TZ1288332 выдан 24.07.2018, орган выдачи Посольство Японии в России, действителен до 24.07.2028 года.

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства, телефон 141401, Россия, Московская обл., г. Химки, ул. Победы,

д.6/20, кв.12, телефон: 8-916-677-77-40

7. Семейное положение женат, свидетельство о браке II-МЮ № 653989, выдано 04.03.2005 г.

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

Дворец Бракосочетания № 4 Управления ЗАГС Москвы.

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

8. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста, или о лицах, признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок действия вида на жительство продлевается одновременно с заявителем, либо в отношении которых подано заявление:

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы
Не прошу.

9. Место работы (учебы), занимаемая должность РОФССЭЧ «Сэйтай», Россия, г. Москва

ул. Большая Почтовая, д.18Б, оф.303.

10. Вид и величина среднемесячного дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	18 000 рублей
2. Доход от иной деятельности	Не имел
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имел
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имел
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имел
6. Иные виды дохода	Не имел.

11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею.

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Копия паспорта с нотариально заверенным переводом, сертификат о владении русским языком,

знании истории России и основ законодательства Российской Федерации, копия вида на

жительство, справка 2-НДФЛ, квитанция об оплате госпошлины.

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано
либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

«		»				г.
(дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица)							(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.


(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.