МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. УТВЕРЖДЕНО. Справка ученика общеобразовательного учебного заведения о результатах обязательного медицинского профилактического осмотра

Наименование министерства, другого органа исполнительной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого относится учреждение здравоохранения

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ФОРМА ПЕРВИЧНОЙ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

№ 086-1/у

Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, в котором заполняется форма

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Министерства здравоохранения

Донецкой Народной Республики

Идентификационный код

Справка ученика общеобразовательного учебного заведения о результатах обязательного медицинского профилактического осмотра

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

2. Местожительство, телефон ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________                           4. Пол |__| м |__| ж

5. Наименование общеобразовательного учебного заведения, класс ____________________________

______________________________________________________________________________________

6. Дата проведения обязательного медицинского профилактического осмотра____________________

7. Дата проведения предыдущего обязательного медицинского профилактического осмотра________

8. Вывод (в случае, если ученик имеет заболевание, указывается диагноз согласно МКБ-10 или полное название заболевания по желанию одного из родителей или другого законного представителя ученика, на которого заполняется форма): _____________________________________

______________________________________________________________________________________

9. Группа для занятий физической культурой _______________________________________________

10. Рекомендации (в соответствии с клиническим протоколом медицинского ухода за детьми в возрасте от 3 до 17 лет) __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

11. Дата прохождения следующего обязательного медицинского профилактического осмотра______

12. Дата заполнения справки «____» ________________ 20___ года

13. Подпись врача ________________                                    _____________________________

                                                                                                                                                      (ФИО)

                         М.П.

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.