- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
Форма декларации о состоянии здоровья пассажира
Форма декларации о состоянии здоровья пассажира
| ФИО ____________________________ Название судна __________________ | |||
| 1. | Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов (похожих на грипп)? | ||
| Повышенная температура | Да | Нет | |
| Кашель | Да | Нет | |
| Одышка | Да | Нет | |
| Боли в горле | Да | Нет | |
| Заложенность носа | Да | Нет | |
| Выделения из носа | Да | Нет | |
| Боли в мышцах и суставах | Да | Нет | |
| Боль в груди | Да | Нет | |
| Диарея | Да | Нет | |
| Утомляемость | Да | Нет | |
| Иные симптомы (перечислите):
| |||
|
| |||
| 2. | Перечислите страны, в которых вы были за последние 14 дней | С | По |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
|
| |||
| 3. | Вы были в тесном контакте с любым человеком, страдающим от COVID-19, за последние 14 дней? | Да | Нет |
|
| |||
| 4. | Были ли вы когда-либо приняты или посещали больницу в прошедший месяц? | Да | Нет |
| Если да, укажите причины:
| |||
|
| |||
| 5. | |||
Заявление: настоящим подтверждаю, что предоставленная мной информация является достоверной и правильной
Дата: _____________ ____________________ / _________________________/
подпись И.О. Фимилия