КОКЛЮШ. ДИФТЕРИЯ. СКАРЛАТИНА».

ЛЕКЦИЯ:

«КОКЛЮШ. ДИФТЕРИЯ. СКАРЛАТИНА».

Коклюш— острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем.

Этиология и патогенез.Коклюш вызывается грамотрицательной палочкой Bordetella pertussis, которая образует термолабильный экзотоксин, обладающий тропизмом к тканям нервной и сосудистой систем, и термостабильный эндотоксин, обладающий сенсибилизирующими свойствами.

Источником инфекции является больной, который наиболее заразен в первые недели заболевания; в последующем он становится менее опасным, а через 6 нед от начала болезни перестает быть заразным. Особую эпидемическую опасность представляют больные со стертыми и субклиническими формами болезни. Коклюшем болеют дети всех возрастов, в том числе и новорожденные. Подъем заболеваемости отмечается в осенне-зимний период.

Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути. Возбудитель заселяет слизистую оболочку гортани, бронхов, бронхиол, легочные альвеолы и воздействует на организм своими токсинами. Под их влиянием развивается выраженная склонность к генерализованному сосудистому спазму мелких бронхов, голосовой щели со спастическим нарушением дыхания и тоническими судорогами поперечных мышц. Постоянное раздражение рецепторов дыхательных путей обусловливает кашель и приводит к формированию в дыхательном центре очага возбуждения.

Иррадиация возбуждения обусловливает появление судорожных сокращений мышц лица и туловища, рвоты.

Клиническая картина. Втечение типичных форм коклюша различают 4 периода: инкубационный, продромальный, смазматический и период обратного развития, или разрешения.

Критериями тяжести заболевания являются: 1) длительность продромального периода; 2) частота приступов кашля; 3) наличие цианоза лица при кашле; 4) появление цианоза лица при кашле в ранние сроки болезни (1-я неделя); 5) сохранение явлений гипоксии вне приступов кашля; 6) дыхательные расстройства; 7) степень нарушения сердечно-сосудистой системы; 8) энцефальные расстройства.

Инкубационный период продолжается в среднем 14 дней (от 5 до 20 дней). Заболевание развивается постепенно. В начале продромального периода появляются небольшое, постепенно усиливающееся покашливание, насморк, иногда повышается температура тела. Наблюдаются возбудимость, раздражительность ребенка, нарушаются его сон, аппетит, появляются бледность кожных покровов, небольшая отечность век. Продолжительность этого периода 7—14 дней.

Продромальный период постепенно переходит в спазматический: кашель с каждым днем усиливается, становится типичным — приступообразным. Частые, следующие друг за другом кашлевые толчки прерываются глубокими свистящими вдохами — репризами.

Для коклюшного кашля характерно выделение в конце приступа вязкой, тягучей слизи, иногда с последующей рвотой. Вены шеи и головы резко набухают, появляется цианоз лица и слизистых оболочек.

Тяжесть болезни определяется длительностью и частотой приступов.

При легкой форме количество приступов до 10—15 раз в сутки, а репризов — до 3—5; общее состояние не страдает; рвота бывает редко. При среднетяжелой форме число приступов достигает 15-25, а репризов — до 10. При тяжелой форме количество приступов свыше 25 в сутки, иногда 40—50 и больше, репризов — более 10. Приступы кашля сопровождаются общим цианозом, нарушением дыхания вплоть до апноэ.

У грудных детей и преимущественно у детей первых месяцев жизни течение коклюша имеет свои особенности. Кашель у них обычно бывает без репризов. Короткие, частые, беспрерывно следующие друг за другом кашлевые толчки вызывают покраснение лица, сменяющееся цианозом, вслед за которым нередко наступает остановка дыхания с последующей асфиксией и иногда судорогами. При благоприятном исходе дыхание восстанавливается и цианоз проходит. Спазматический период длится 4—6 нед. Период обратного разрешения продолжается 2—3 нед: кашель начинает ослабевать, приступы повторяются реже, становятся короче, постепенно наступает выздоровление.

Осложнения: поражение ЦНС, проявляющееся энцефалопатией, судорогами или менингизмом; пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, пупочная или паховая грыжа, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже и в конъюнктиву глаза. Вследствие закупорки просвета бронха густой вязкой мокротой легко возникают сегментарные и долевые ателектазы в легких.

Наиболее часто осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (очаговой или сливной пневмонии, гнойного плеврита и плевропневмонии).

Диагностика коклюша основывается на данных бактериологического обследования на 1—2-й неделе от начала заболевания. Материалом для исследования является слизь из глотки. Для серологической диагностики используют РПГА и ИФА с определением нарастания титров антител к возбудителю в 4 раза и более.

Лечение.Детей с коклюшем в возрасте до 1 года, а также больных с осложнениями, тяжелыми формами заболевания госпитализируют. Остальных больных лечат дома.

На протяжении всей болезни показан свежий прохладный воздух, который успокаивающе действует на ЦНС и приводит к ослаблению и урежению приступов спазматического кашля.

Одна из основных задач патогенетической терапии коклюша — борьба с гипоксией (оксигенотерапия в кислородных палатках). При частых и длительных остановках дыхания детей переводят в отделение реанимации, где им проводится искусственное дыхание с применением ручных респираторов.

Положительное влияние оказывают отвлекающие мероприятия. С целью улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения используют аминофиллин (Эуфиллин*) внутрь либо парентерально в суточной дозе 4—5 мг на 1 кг массы тела. Внутрь этот препарат применяют в виде микстуры в сочетании с йодидом калия, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Для разжижения мокроты назначают муколитики. Активным противо-кашлевым препаратом является синекод.

Из средств, способствующих поддержанию клеток мозга в условиях гипоксии, можно использовать фенобарбитал.

Антибиотики в лечении коклюша имеют ограниченное значение. В случае установления диагноза коклюша в ранние сроки следует назначить антибиотики, воздействующие на возбудителя болезни, преимущественно эритромицин, рокситромицин и др. Назначение

антибиотиков в спазматическом периоде показано: при тяжелой форме коклюша, наличии бронхолегочных осложнений, вызванных вторичной бактериальной флорой, при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях легких.

Выраженное терапевтическое действие при коклюше оказывает иммуноглобулин человека противококлюшный антитоксический, который вводят внутримышечно в продромальном периоде.

В лечении больных коклюшем используют также физические методы. В судорожном периоде назначают электрофорез хлор-промазина (Аминазин*) и этилморфин (Дионин*), при явлениях бронхита и бронхиолита применяют УВЧ-терапию и индуктотер-мию на область бифуркации трахеи, в стадии реконвалесценции — электрофорез ионов кальция, магния, аскорбиновой кислоты.

При наличии приступов кашля с остановками дыхания, разлитого цианоза лица при кашле, энцефальных расстройств показаны глюкокортикоидные гормоны — гидрокортизон (5-7 мг/кг), пред-низолон (2 мг/кг) до получения терапевтического эффекта.

Профилактика. Больных коклюшем изолируют на 30 дней от начала заболевания. Дети до 7 лет, не заболевшие коклюшем и не привитые, бывшие в контакте с больным, подлежат разобщению в течение 14 дней от последнего контакта.

Заключительную дезинфекцию не проводят. С целью создания активного иммунитета применяют АКДС-вакцину* согласно прививочному календарю.

Прогноз благоприятный.

12 Следующая ⇒