ЗАЯВЛЕНИЕ. о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Удорского района»
(орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)
от Ивановой Елены Ивановны, 8(888)8888888
(ф.и.о., конт. тел.)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ п/п
| Фамилия, имя, отчество ребенка
| Число, месяц и год рождения
| Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
|
|
Иванова Мария Петровна
|
01.01.2015
| запись акта № 20394553 от 13.01.2015, составленная Территориальным отделом записи актов гражданского состояния Удорского района Управления записи актов гражданского состояния Республики Коми
|
|
Иванов Марк Петрович
|
15.02.2018
| запись акта № 20394553 от 28.02.2018, составленная Территориальным отделом записи актов гражданского состояния Удорского района Управления записи актов гражданского состояния Республики Коми
|
Сведения о составе семьи:
№ п/п
| Фамилия, имя, отчество (при наличии)
| СНИЛС
| Степень родства 1
| Документ, удостоверяющий личность
| Дата и место рождения
| Гражданство
| Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
| Сведения об иных доходах 2
| Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) – для супруга
| 1 3
| Иванова Елена Ивановна
| 125-126-127 54
| мать
| паспорт серия 8702
№ 256800, выдан 12.01.2000 ОУФМС России по Республике Коми
в Удорском районе
| 20.02.1975,
п. Усогорск, Удорский район, Республика Коми
| РФ
| Республика Коми, Удорский район, п. Усогорск, ул. Димитрова, д. 17, кв.106
| -
|
|
| Иванов Петр Андреевич
| 125-126-130 54
| супруг
| паспорт серия 8702
№ 400555, выдан 15.10.2002 ОУФМС России по Республике Коми
в Удорском районе
| 05.05.1974,
п. Усогорск, Удорский район, Республика Коми
| РФ
| Республика Коми, Удорский район, п. Усогорск, ул. Димитрова, д. 17, кв.106
| -
| запись акта № 20394500 от 28.02.2004, составленная Территориальным отделом записи актов гражданского состояния Удорского района Управления записи актов гражданского состояния Республики Коми.
|
| Иванова Мария Петровна
| 125-126-208 54
| ребенок
| св-во о рождении серия I-ЕА № 111555, выдано 25.01.2015 территор. отделом ЗАГСа Удорского района РК
| 01.01.2015,
п. Усогорск, Удорский район, Республика Коми
| РФ
| Республика Коми, Удорский район, п. Усогорск, ул. Димитрова, д. 17, кв.106
| -
|
|
| Иванов Марк Петрович
| 125-126-840 54
| ребенок
| св-во о рождении серия I-ЕА № 222000, выдано 30.02.2018 территор. отделом ЗАГСа Удорского района РК
| 15.02.2018,
п. Усогорск, Удорский район, Республика Коми
| РФ
| Республика Коми, Удорский район, п. Усогорск, ул. Димитрова, д. 17, кв.106
| -
|
|
| Канева Ольга Николаевна
| 125-800-700 54
| ребенок
| паспорт серия 8701
№ 111555, выдан 12.01.2005 ОУФМС России по Республике Коми
в Удорском районе
| 05.01.2005,
п. Усогорск, Удорский район, Республика Коми
| РФ
| Республика Коми, Удорский район, п. Усогорск, ул. Димитрова, д. 17, кв.106
| алименты за период с 1 ноября 2018 года по 31 октября 2019 года
72 000,00 руб.
|
|
V
| Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
| | | | | | | | | | | | | |
Наименование кредитной организации
| Коми отделение ПАО Сбербанк России № 8617
| БИК кредитной организации
|
| ИНН кредитной организации
|
| КПП кредитной организации
| 110 101 001
| Номер счета заявителя
| 423078104 2800 15161718
| Или:
| Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:
|
Адрес получателя
|
| Номер почтового отделения
|
|
Дата
| «
|
| »
| мая
|
|
| г.
| Подпись заявителя
|
| Иванова Е.И.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
2 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 384 «Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении».
3 В пункте 1 указываются сведения о заявителе.
|