Лекция №18. Гломерулонефрит

Лекция №18

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - приобретенное полиэтиологическое заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление с преимущественным поражением клубочков и с возможностью вовлечения в процесс любого компонента почечной ткани. Практически всегда имеется наличие двустороннего иммунного воспаления гломерулярного аппарата. Гломерулонефрит относят к инфекционным болезням. Он характеризуется отеками, гипертензией, протеинурией и гематурией.

Этиология. Большое значение имеет инфекционный фактор - β -гемолитический стрептококк группы А, особенно нефритогенные штаммы 2, 4, 12, 18, 25, 49. Доказательствами его роли в этиологии заболевания являются:

• наличие клинической картины стрептококковой инфекции, предшествующей гломерулонефриту;

• обнаружение латентной стрептококковой инфекции, то есть хронических очагов или носительства, особенно нефритогенных штаммов, не только у больных, но и у ближайших родственников;

• выявление признаков сенсибилизации к стрептококку с помощью кожных проб, а также определения стрептококковых антигенов, антител;

• экспериментальные данные.

Большая роль придается вирусам, особенно роль вирусов сывороточного гепатита, цитомегалии, гриппа в этиологии этого заболевания. Оказывает влияние охлаждение, в организме вырабатываются холодовые антитела. Велика роль генетики. Наблюдаются случаи гломерулонефрита после проведения профилактических прививок, перенесенного паразитарного заболевания, приема пищевых облигатных аллергенов, особенно у детей с аллергическим диатезом. В качестве причинных факторов могут выступать и другие внешние влияния, такие как травма, инсоляция, непереносимость некоторых пищевых продуктов, химических веществ, лекарств. Вот эти микробные и другие этиологические факторы чаще всего выступают в роли антигенных стимуляторов, к которым вырабатываются антитела, с последующим образованием комплекса антиген-антитело, обусловливающего развитие воспалительного процесса в гломерулярном аппарате.

В патогенезе можно выделить 2 основных механизма, ответственных за развитие гломерулонефрита:

- первично-аутоиммунный,

- иммунокомплексный.

Большое значение в возникновении этого заболевания имеет реактивность организма. В основе патогенеза острого постстрептококкового гломерулонефрита лежит 3 тип аллергической реакции (иммунокомплексный), активация системы комплемента, сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза, образующиеся и циркулирующие в крови и возникающие локально иммунные комплексы, состоящие из стрептококковых антигенов и выработанных против них антител. Эти комплексы классическим или альтернативным путем активируют систему комплемента, что приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков с развитием экссудативных и пролиферативных процессов. Повреждение эндотелия и тромбоцитов провоцирует активацию системы гемостаза и развитию локального внутрисосудистого свертывания крови с микротромбозом капилляров клубочков. Одновременно происходит процесс пристеночного тромболизиса. Гистологически острый постстрептококковый гломерулонефрит представляет собой экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит, отличается пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. Могут появляться экстракапиллярные «полулуния» в капсуле Шумлянского-Боумена. Появление этих «полулуний» делает прогноз острого гломерулонефрита неблагоприятным.

Клиническая картина складывается из нескольких основных синдромов, сочетание и степень выраженности которых определяет форму гломерулонефрита. Все эти синдромы условно делят на ренальные и экстраренальные. К ренальным относят:

- гематурию,

- протеинурию,

- цилиндрурию,

- олигурию.

К экстраренальным относят:

- отеки,

- гипертензию,

- интоксикацию.

Олигурия возникает при гломерулонефрите из-за уменьшения массы функционирующих нефронов. Кроме того, внутрисосудистые тромбы, отечность эндотелия и мезангия приводят к снижению фильтрации и в функционирующих клубочках. К тому же повышается дистальная реабсорбция и развивается антидиурез. Олигурия наблюдается у большинства больных. Относительная плотность олигурической мочи высокая (1024-1030), и она постепенно снижается с нарастанием диуреза. При своевременной диагностике заболевания и госпитализации заболевших детей в условиях соблюдения постельного режима и диеты диурез восстанавливается уже к концу первой недели от начала заболевания. Если имеется продолжительная олигурия и особенно анурия, то это говорит о тяжелом патологическом процессе в почках и о серьезности прогноза.

Гематурия является следствием нарушения целостности отдельных клубочковых капилляров и повышения проницаемости их стенки.

Протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочковых мембран для белка и нарушением его реабсорбции в канальцах. В норме в течение суток выделяется 60-100 мг белка, при гломерулонефрите выделяется значительно больше. Для нефротической и гематурической форм гломерулонефрита характерна селективная протеинурия, то есть избирательное выделение белка с низкой относительной молекулярной массой. Выделяются белковые тела с молекулярной массой 60 000-150 000, то есть главным образом выделяются альбумины. При смешанной форме гломерулонефрита имеется тяжелое поражение клубочкового фильтра, с мочой экскретируются белки независимо от их молекулярной массы, включая и глобулины, то есть наблюдается неселективная протеинурия, так как выделяются белки с молекулярной массой до 300 000 и выше.

С первых дней заболевания может появляться лейкоцитурия, но для гломерулонефрита она нехарактерна (она не подтверждает диагноз гломерулонефрита), и она обычно бывает незначительной, носит транзиторный характер и в основном лимфоцитарный характер. Она отражает иммунно-воспалительный процесс в клубочках, так как представлена в основном лимфоцитами.

Отечный синдром. Выделяют нефротические отеки и нефритические. Механизм развития нефротического отека может быть представлен следующим образом. Выраженная протеинурия (когда больной теряет более 2, 5 грамм белка в сутки) ведет к гипопротеинемии и гипоальбуминемии, а это способствует снижению коллоидно-осмотического давления, что ведет к уменьшению объема сосудистого русла (то есть к гиповолемии), что происходит в результате перехода жидкости в интерстиций, и происходит это в условиях повышения его гидрофильности и увеличения проницаемости капиллярных стенок, а это ведет к повышению секреции альдостерона и антидиуретического гормона, что в свою очередь способствует увеличению канальцевой реабсорбции натрия и воды, которые являются субстратами образующегося отека, а это вызывает уменьшение диуреза и натрийуреза. Отек при гломерулонефрите нефритический объясняется задержкой натрия и воды в организме. Это чаще всего наблюдается в олигурический период, особенно при отсутствии, ограничении приема натрия и воды.

Гипертензионный синдром. В развитии гипертензионного синдрома при гломерулонефрите определенное значение придается задержке натрия и воды, в результате некоторого ограничения клубочковой фильтрации и усиленной реабсорбции их в канальцах, что ведет к увеличению объема сосудистого русла и содержания натрия в клетках. Повышение содержания натрия в клетках сосудов приводит к извращению реакции на обычные дозы катехоламинов, в результате чего развивается спазм стенки сосудов. Выделяют 2 мощных фактора, которые непосредственно могут быть ответственны за развитие ренальной гипертензии:

• ренин, оказывающий прессорный эффект на сосуды через ангиотензин, который образуется при взаимодействии ренина с α ₂-глобулинами сыворотки крови. Ренин вырабатывается в юкстагломерулярном аппарате почек;

• простагландины или медуллин, который обладает депрессивным действием на сосуды.

При гломерулонефрите снижается пульсовое давление в артериолах, что ведет к повышению продукции ренина и гипертрофии и гиперплазии юкстагломерулярного аппарата почек и к снижению выделения медуллина. Гипертензию при гломерулонефрите усиливают еще и дополнительные факторы, такие как:

- повышенное выделение надпочечниками адреналина,

- уменьшение содержания калия в крови,

- некоторое увеличение в кровяном русле воды в результате нарушенной выделительной функции почек.

Цилиндрурия - это свернувшийся белок в кислой среде.

Классификация острого гломерулонефрита. В России широко используется клиническая классификация, принятая в Виннице в 1976 году. Согласно этой классификации по форме выделяют:

- острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом,

- с нефротическим синдромом,

- с изолированным мочевым синдромом,

- с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией.

По активности почечного процесса выделяют:

- период начальных проявлений,

- период обратного развития,

- переход в хронический гломерулонефрит.

По состоянию функции почек, здесь могут быть такие варианты:

- без нарушения функции почек,

- с нарушением функции почек,

- острая почечная недостаточность.

По течению. Течение может быть:

- типичное, циклическое,

- ациклическое, моносимптомное.

Клиническая картина гломерулонефрита. Болеют гломерулонефритом чаще всего дети в возрасте от 6 до 12 лет, но могут болеть и дети дошкольного возраста. Начало заболевания обычно острое. У больных через 1-3 недели после перенесенной инфекции, чаще стрептококковой этиологии, повышается температура до 39°С, появляется бледность кожных покровов, обусловленная ангиоспазмом, головная боль, тошнота, рвота. В области лица, особенно век, появляются отеки, которые в последующие 3-5 дней увеличиваются. Больные могут жаловаться на боли в пояснице, которые обусловлены растяжением капсулы почек, и происходит это в связи с отеком почечной паренхимы. Уменьшается количество мочи, изменяется ее цвет. В дальнейшем клиническая картина заболевания зависит от формы гломерулонефрита.

Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Он наблюдается обычно у детей старше 5-летнего возраста и сопровождается преобладанием пролиферативных процессов в клубочках, это мезангиопролиферативный, пролиферативно-мембранозный гломерулонефрит. Если появляется сходная клиническая картина заболевания у детей более раннего возраста, то это требует проведения дифференциального диагноза с наследственными или врожденными заболеваниями почек у детей или с метаболической нефропатией.

Для острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом характерны умеренные отеки, никогда не доходящие до полостных. Они локализуются преимущественно на лице, но в дальнейшем могут распространяться на нижние конечности, на туловище. Нередко говорят не о наличии отеков, а о наличии пастозности тканей. Даже в случае отсутствия видимых отеков больные в процессе выздоровления теряют в массе 1-2 кг. В начале заболевания у всех больных отмечается умеренное повышение артериального давления. Длительность гипертензии может сохраняться от нескольких часов до нескольких недель. Возможно развитие гипертонической энцефалопатии. Симптомы интоксикации при этой форме заболевания выражены умеренно. Вначале заболевания и в период обострения гломерулонефрита отмечается уменьшение диуреза. Могут наблюдаться изменения со стороны сердечнососудистой системы в виде тахикардии, реже брадикардии, приглушенности сердечных тонов, ослабления первого тона на верхушке, усиления второго тона на аорте и расширения границ сердца, чаще влево.

Мочевой синдром характеризуется выраженной гематурией. Гематурия может быть различной степени выраженности: от макрогематурии, когда моча имеет цвет «мясных помоев», до микрогематурии, когда выявляется она микроскопически, находят 10-15 эритроцитов в поле зрения, а в норме их до 3. Гематурия при этой форме заболевания сохраняется длительно, 2-3-6 месяцев и более. В начале заболевания отмечается и протеинурия. Она умеренная, обычно больной за сутки теряет 1-2 грамма белка. Протеинурия носит селективный характер, потому что в основном выделяются альбумины. Может наблюдаться цилиндрурия в моче в виде гиалиновых и зернистых цилиндров в умеренном количестве.

Активность процесса подтверждается наличием лейкоцитоза и увеличенной СОЭ, всегда имеется гиперкоагуляция, диспротеинемия в виде умеренной гипоальбуминемии и повышения в крови β -глобулинов.

Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Эта форма гломерулонефрита наблюдается примерно у 70% больных в возрасте от 1 до 7 лет. Преимущественно болеют мальчики. Морфологически чаще всего обнаруживают минимальные изменения в клубочках, возможно наличие мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.

Клинически эта форма характеризуется большими отеками, доходящими до анасарки и полостных отеков. Сильно выражены симптомы интоксикации. Артериальное давление обычно нормальное, но примерно у 1/3 больных в острый период и период обострения имеется кратковременное умеренное повышение артериального давления, это за счет ангиоспазма. Определяется гепатомегалия у этих больных.

Мочевой синдром характеризуется значительной протеинурией, за сутки ребенок выделяет до 3-5-10, а иногда и 20 грамм белка. Протеинурия чаще имеет селективный характер. В начале заболевания появляется умеренно выраженная гематурия (чаще всего это микрогематурия), выявляется цилиндрурия. Цилиндры чаще гиалиновые, но гиалиновые цилиндры встречаются и у здоровых детей, особенно после физической нагрузки, и большого диагностического значения они не имеют, а вот появление восковидных цилиндров говорит о тяжести процесса и серьезности поражения почек.

В крови определяется гиперлипидемия, гипоальбулинемия, гиперкоагуляция, лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50-70 мм/ч.

При благоприятном течении в результате лечения получается длительная ремиссия с полным восстановлением клинико-лабораторных показателей, но затем нередко, после интеркуррентных заболеваний, переохлаждения, вакцинации и других причин, наступает обострение гломерулонефрита, который затем приобретает хроническое течение.

Гломерулонефрит с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией. Эта форма гломерулонефрита наблюдается чаще всего в возрасте 10-12 лет. Морфологически характеризуется пролиферативно-мембранозными, пролиферативно-фибропластическими изменениями в клубочках, фокально-сегментарным гломерулосклерозом и тубуло-интерстициальными нарушениями.

Ведущим клиническим симптомом этого заболевания является стойкая, выраженная, нередко нарастающая гипертензия 140-160-180/100 мм Hg. Отечный синдром здесь может быть различной степени выраженности. У большинства больных увеличены размеры печени с нарушением ее функции. Резко выражены симптомы интоксикации.

Мочевой синдром характеризуется выраженной гематурией, которая имеет циклический характер, сохраняется длительно, выраженной неселективной протеинурией. Больной теряет более 2, 5-3 грамм белка в сутки, что указывает на значительные поражения клубочкового фильтра, пропускающего мелкодисперсный белок и крупнодисперсные глобулиновые фракции.

Наблюдается выраженная гипоальбулинемия, гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия (при нефритическом синдроме анемия и здесь анемия). Рано снижается фильтрационная функция почек. Заболевание приобретает прогрессирующее течение и редко сопровождается ремиссией.

Менее чем в 10% случаев наблюдется моносимптомное течение гломерулонефрита. Постепенное начало, отсутствие экстраренальных симптомов, наличие только изолированного мочевого синдрома в виде гематурии, протеинурии. Вот этот вариант обычно протекает ациклически, с формированием в последующем различных вариантов хронического гломерулонефрита. Уже с самого начала заболевания вот эти варианты гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом требуют проведения дифференциального диагноза от врожденных и наследственных нефропатий, в этих случаях требуется проведение биопсии почек.

Осложнения гломерулонефрита. В течение гломерулонефрита могут наблюдаться следующие осложнения:

1. Чаще всего наблюдается ангиоспастическая энцефалопатия (ренальная эклампсия). При этом осложнении у ребенка с отеками внезапно появляется мучительная головная боль, преимущественно в затылке, тошнота, рвота, нарушения зрения (дети жалуются, что у них появился туман перед глазами), повышается артериальное давление, возникают тонические сокращения мышц лица, потом присоединяются клонические судороги. Зрачки расширяются, на свет не реагируют, утрачивается сознание. Дыхание становится хрипящим, прерывистым из-за судорожного сокращения мышц. Бледность кожных покровов, которая характерна для почечных больных, сменяется цианозом. Этот приступ может продолжаться 1-10 минут и может повторяться. Уровень остаточного азота в этих случаях может быть нормальным. Патогенез этого осложнения связан с появлением спазма сосудов головного мозга, отеком его, повышением внутричерепного давления и внутричерепной гипертензией.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Острая почечная недостаточность.

4. Хроническая почечная недостаточность.

5. Тромбозы и тромбоэмболии.

Выделяют активную и неактивную фазу заболевания. В активной фазе выделяют 3 периода:

• период разгара или развернутых клинических проявлений. Он длится от 2 недель до 2 месяцев;

• период стихания или обратного развития, когда происходит постепенное уменьшение и ликвидация симптомов интоксикации, отеков, гипертензии, мочевого синдрома, происходит восстановление функции почек;

• клиническая ремиссия.

Об остром течении заболевания можно говорить в том случае, когда в течение 6-12 месяцев исчезли все симптомы заболевания. Если симптомы заболевания сохраняются больше года, то это хроническое течение.

Выделяют еще и быстропрогрессирующий вариант течения гломерулонефрита, который сопровождается обычно симптомами гломерулонефрита с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией, а морфологически он похож на мезангиопролиферативный гломерулонефрит с диффузными эпителиальными «полулуниями». Уже с первых дней заболевания характерно прогрессирующее течение его, с быстрым нарастанием почечной недостаточности.

О выздоровлении можно говорить тогда, если к концу года исчезли все симптомы заболевания, и в течение 5 лет была клинико-лабораторная ремиссия. Примерно у 50% больных детей гломерулонефрит заканчивается выздоровлением.

Классификация хронического гломерулонефрита.

По форме выделяют:

- нефротическую,

- гематурическую,

- смешанную,

- отдельно выделяют подострый злокачественный гломерулонефрит.

По активности почечного процесса:

- период обострения,

- период частичной ремиссии,

- период клинико-лабораторной ремиссии.

По состоянию функции почек может быть:

- без нарушения функции почек,

- с нарушением функции почек,

- хроническая почечная недостаточность.

Нефротическая форма гломерулонефрита в период обострения имеет клиническую картину, идентичную клинике острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Гематурическая форма гломерулонефрита в период обострения имеет клиническую картину, идентичную клинике острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом. Смешанная форма гломерулонефрита имеет клиническую картину в период обострения, идентичную гломерулонефриту с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией.

При постановке диагноза указывается форма заболевания, фаза процесса, характер течения и состояние функции почек, например: «острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная фаза, период разгара, функция почек сохранена». Или второй пример: «хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, клиническая ремиссия, снижение гломерулярной функции почек».

Диагноз гломерулонефрита ставят на основании данных анамнеза (заболевание начинается через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции), характерной клинической картины, подтверждается лабораторно наличием мочевого синдрома в виде гематурии, протеинурии, цилиндрурии. А лабораторно со стороны крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, анемия и повышенная СОЭ.

Инструментальное обследование этих больных. При ультразвуковой диагностике почки несколько увеличены в размере, имеют повышенную эхогенность. Этот метод используется для диагностики с той целью, чтобы исключить другие заболевания почек, которые сопровождаются отеками и изменением анализов мочи. Радиоизотопное исследование почек не информативно для подтверждения диагноза гломерулонефрита, но может отражать степень нарушения функционального состояния почек. Биопсия почек при типичном течении заболевания не показана, а когда заболевание протекает моносимптомно, ациклически, в этих случаях необходимо проводить биопсию почек с целью определения морфологического варианта гломерулонефрита, подбора терапии и прогноза заболевания. Показания для проведения биопсии почек:

- снижение скорости клубочковой фильтрации менее 50% от возрастной нормы,

- стойкая макрогематурия, которая сохраняется более 3-х месяцев.

Лечение больных гломерулонефритом должно быть комплексным, этапным и индивидуальным. Основные этапы лечения: стационар, нефрологический санаторий, поликлиника. Все больные дети получают базисную терапию. Базисная терапия включает в себя:

- постельный режим,

- диету с ограничением животного белка и соли,

- симптоматическое лечение.

Если это не помогает, то подключается патогенетическое лечение.

В острый период заболевания, пока не исчезнут отеки, макрогематрурия, не нормализуется артериальное давление, не исчезнут симптомы интоксикации, назначается постельный режим. Обычно он назначается в течение 2-3 недель.

Лечение этих больных начинается с проведения разгрузочного сахарно-фруктового дня, содержащего 12 грамм углеводов на 1 кг массы тела, но не более 300-400 грамм в сутки. Из этого общего количества 1/3 углеводов за счет сахара, 1/3 за счет фруктов и 1/3 за счет варенья или меда. Количество фруктов зависит от возраста. Детям дошкольного возраста 300 грамм, 7-11 лет - 500 грамм и с 11 и старше - 800 грамм.

Количество жидкости определяется величиной диуреза за предыдущие сутки + 1/3 диуреза. Если диурез неизвестен, а он всегда бывает неизвестен, когда ребенок поступает в стационар, то этим детям в первый день назначается: детям дошкольного возраста 600 мл в сутки, а школьного возраста 800 мл. Ну а в следующий день уже измеряется диурез и определяется количество жидкости. Жидкость можно давать в виде компотов, киселя, соков.

Если остаточный азот высокий и у ребенка имеется значительная гипертензия и отеки, то разгрузочная диета повторяется и на 2-й день. Но ребенок не должен голодать, так как голод увеличивает процесс катаболизма и этим способствует увеличению в крови азотистых продуктов. Необходима индивидуальная диета, не содержащая мяса, творога и соли. Ребенку можно давать немного рисовой, гречневой каши с вареньем, сахаром, овощное пюре, овощной суп, гренки, лимон с сахаром. В этих продуктах содержится около 1 грамма соли, и этой соли достаточно.

Ребенок должен получать белка 40-50 грамм в сутки, на 1 кг массы 1-1, 5 грамма белка. Жира он должен получать в сутки 70-80 грамм, то есть на 1 кг массы тела 2, 5-2, 8 грамма жиров. Углеводы: в сутки 300-400 грамм, на 1 кг массы 13-15 грамм углеводов. Калораж 2000-2400 ккал. В следующую неделю ребенок должен получать белка 2 г/кг массы, и на 3-й неделе - 3 г/кг. Причем 50% должны составлять белки животного происхождения. Вот эти белки вводят постепенно, начиная с одного стакана молока. Один стакан молока ребенок должен получить в первый день после разгрузки, но это молоко идет для приготовления пищи: каши или супа. Через 2 дня дается 2-й стакан молока в виде питья. На 2-й неделе дается творог и яйцо, а с 3-й недели - отварное мясо. По мере исчезновения отеков и под контролем содержания натрия и хлора в крови, через неделю после введения мяса назначают хлористый натрий, начиная с 1 грамма в сутки. Затем постепенно каждую неделю увеличивают дозу на 1 грамм и доводят до 3 грамм в сутки.

Вот этим требованиям отвечает почечный стол 7а, 7б и 7-й. При гематурической форме гломерулонефрита стол без соли в среднем ребенок получает 2-3 недели, а при нефротической и смешанной формах - 3-4 недели. Через 1, 5-2 месяца от начала заболевания переводят ребенка на 5-й стол.

При хроническом течении заболевания, когда обострение протекает лишь с ухудшением мочевого синдрома, без экстраренальных проявлений, ограничение диеты более умеренное. Ограничивается обычно только соль, а мясо и творог разрешаются. Из диеты этих больных исключаются копчености, крепкие мясные и рыбные бульоны, консервы, острые пряности. Вот такая диета рекомендуется после выписки ребенка из стационара в течение года.

В острый период заболевания обязательно назначается антибактериальная терапия. В случаях постстрептококкового гломерулонефрита назначается активная антибактериальная терапия антибиотиками пенициллинового ряда. Можно назначать также макролиды 2 и 3 поколения. Чаще всего назначается амоксициллин по 30 мг/кг массы в сутки в 2-3 приема в течение 2 недель. Можно назначать амоксиклав, аугментин, еще назначается джозамицин по 40-50 мг/кг массы в сутки в 3 приема тоже 2 недели. Если функция почек сохранена, то назначаем полную дозу препарата, в зависимости от возраста, а при наличии сниженной функциональной способности почек дозу уменьшают в 2-3 раза. Длительность антибактериальной терапии 4-6 недель. Далее назначают бензатина бензилпенициллин или прокаина бензилпенициллин 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (детям дошкольного возраста), и 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 недели детям, начиная с 8-летнего, школьного возраста в течение 5-6 месяцев.

В активную фазу гломерулонефрита целесообразно применять витамины А, Е, В₆, В₁₅.

Кроме этой базисной терапии все больные гломерулонефритом получают симптоматическое лечение. Это, прежде всего, гипотензивные и диуретические средства.

Диуретики назначают при выраженных отеках, при артериальной гипертензии, при наличии признаков сердечной недостаточности, а также при ангиоспастической энцефалопатии. Чаще всего применяют фуросемид в дозе 3-5 мг/кг массы в сутки.

Гипотензивные средства применяются при отсутствии эффекта бессолевой диеты или этот эффект недостаточен, у больных с гипертензией, которая может быть связана с гломерулонефритом или с кортикостероидной терапией. Назначают каптоприл, эналаприл (энап), атенолол, верапамил и другие препараты.

Если от проводимой терапии нет эффекта, а эта терапия обычно бывает малоэффективна, то подключается патогенетическая терапия. Патогенетическая терапия предусматривает подавление иммунопатологических процессов, нормализацию гемостаза, включая устранение микроциркуляторных нарушений в почках, и антисклеротическое влияние.

Если выражены симптомы гиперкоагуляции, повышение уровня фибриногена в крови более 4 г/л, используются антиагреганты, чаще всего это курантил, и антикоагулянты - гепарин и низкомолекулярные гепарины в течение 3-4 недель. Обычно гепарин назначают в дозе, начиная с 75 ЕД/кг массы, затем 100, потом 150 ЕД/кг массы 4 раза в сутки внутривенно. Это назначается с целью предупреждения внутрисосудистого свертывания. Кроме того гепарин обладает слабым диуретическим действием и гипотензивным действием. Дозу гепарина повышают постепенно, пока время свертывания крови увеличивается в 1, 5-2 раза, но не более 15 минут. Длительность лечения в оптимальной дозе 2-4 недели, а затем дозу гепарина также постепенно снижают до полной отмены препарата. Продолжительность всей гепаринотерапии 4-6 недель. После исчезновения макрогематурии целесообразно вводить гепарин методом электрофореза на область почек. В этом случае он назначается в дозе 200-300 ЕД/кг массы в сутки 1 раз в день. В качестве антиагреганта как правило назначают курантил в дозе 3-7 мг/кг массы в сутки в 3-4 приема, длительность лечения 3-4 месяца.

Возможны побочные явления при применении этой терапии: кровотечения из внутренних органов, остеопороз, лейкопения, анафилактический шок. Противопоказания для проведения этой терапии: лейкозы, гипопластическая анемия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гемофилия, тромбоцитопения и тяжелые нарушения функции печени.

Терапия острого гломерулонефрита проводится дифференцированно и зависит от особенностей клинического течения.

При остром гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом лекарственными средствами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды в сочетании с антиагрегантами. При остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом, лекарственными средствами выбора являются также антибиотики пенициллинового ряда, макролиды в сочетании с антиагрегантами, прямыми антикоагулянтами (гепарин, курантил). При обострении, когда заболевание переходит в хроническую форму, применяются плюс к этому цитостатики. Циклофосфамид назначают внутривенно капельно по 12 мг/кг массы, назначают один раз в 2 недели, повторяют двукратно, а затем по 15 мг/кг массы 1 раз в месяц, длительность лечения от 6 до 12 месяцев, до тех пор, пока суммарная доза не будет увеличена до 200 мг/кг массы. Это в составе трехкомпонентной терапии. Иногда назначается четырехкомпонентная терапия, плюс к этому еще глюкокортикоиды: преднизолон по 0, 5 мг/кг массы в сутки.

Больные с нефротическим синдромом, который сохраняется более двух недель и имеется стабильное повышение уровня креатинина. Этим больным назначается тоже четырехкомпонентная терапия: гепарин, курантил, а из средств патогенетической терапии наиболее целесообразно применять кортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг массы). Непрерывно назначают преднизолон в течение 2-3 недель. Если отсутствует ремиссия, то сроки преднизолонотерапии увеличиваются от 6 до 8 недель. Затем постепенно по 5 мг в неделю дозу снижают. При достижении дозы до 2/3 от лечебной, с которой начинали, в течение 8 недель переходим на прерывистое лечение - через день дается преднизолон, с последующим снижением дозы до полной отмены. Большая часть детей отвечает на прием преднизолона полной ремиссией. Только у небольшой группы детей (около 20%) удается обойтись одним курсом преднизолонотерапии. У большинства детей заболевание рецидивирует. При рецидивах нефротического синдрома, если редкие рецидивы (реже 1 раза в 6 месяцев), то применяют повторные курсы преднизолонотерапии. При частых рецидивах (более 2 раз в год), или имеется стероидозависимость, то есть наступают рецидивы при снижении дозы преднизолона, или возникает рецидив через две недели после полной отмены преднизолона, то тоже назначают преднизолон, но курсы более короткие, до 3 нормальных анализов мочи, с последующим переходом на прерывистое лечение. Причем в этом случае начальная доза может быть уменьшена, она может быть уменьшена до той дозы, которая вызывала ремиссию у данного больного, но не менее 1 мг/кг массы. Поддерживающая терапия тоже может быть снижена до минимальной дозы, на которую не наступал рецидив. Эта минимальная доза назначается в течение 1-2 лет с целью удержания ремиссии и дальнейшим очень медленным снижением до отмены. Снижается в дальнейшем преднизолон по 2, 5 мг в месяц.

Если невозможно назначать преднизолон, имеются нежелательные осложнения, то проводится тогда лечение цитостатиками. Назначают хлорбутин по 0, 2 мг/кг массы в день и циклофосфамид по 2 мг/кг массы в день. Указанные дозы назначают в течение 3 месяцев, затем дозу уменьшают в 2 раза, и эту поддерживающую дозу ребенок получает в течение 2 месяцев.

Если и цитостатики не привели к прекращению рецидивов, то назначают циклоспорин А в дозе 5-6 мг/кг массы в день в течение 6-9 месяцев.

По ответу на первый стандартный курс преднизолона нефротический синдром можно разделить на следующие варианты:

- стероидочувствительный, когда ремиссия на ступает в ответ на лечение в течение 4 недель;

- поздний чувствительный, когда ремиссия наступает через 6-8 недель от начала лечения;

- стероидорезистентный, не отвечающий в течение 8 недель от применения стандартной терапии преднизолоном.

Одним из способов преодоления стероидорезистентности является пульс-терапия метилпреднизолоном, и проводится она из расчета 20-30 мг/кг массы на инфузию, но не более 1000 мг. Вводится внутривенно, препарат разводят примерно в 50-100 мл физраствора. Перед введением метилпреднизолона с целью восстановления внутрисосудистого объема у гиповолемических нефротиков, и для достижения большего эффекта от лечения, внутривенно вводят 10-20% раствор альбумина из расчета 10 мл/кг массы, или вводят реополиглюкин в такой же дозе.

При смешанной форме гломерулонефрита назначают гепарин, курантил, преднизолон из расчета 1 мг/кг массы, назначают курс от 4 до 8 недель, а затем дозу снижают и поддерживающая терапия (прерывистое лечение) проводится в течение года с постепенным снижением дозы до полной отмены. И 4-й компонент, назначают циклоспорин по 5 мг/кг массы, такую дозу дают в течение 3 месяцев, затем дозу уменьшают в два раза, и в дозировке 2, 5 мг/кг массы в сутки назначают до 9 месяцев, а иногда и до года. А затем постепенно снижают дозу по 0, 1 мг/кг массы в неделю до полной отмены препарата.

При быстропрогрессирующем течении гломерулонефрита назначается комбинированная терапия. Лечение начинают с проведения плазмофереза, 3 сеанса плюс циклофосфамид внутривенно капельно по 12 мг/кг массы 1 раз в сутки и так трое суток. Затем переводится больной на четырехкомпонентную терапию. Назначается циклофосфамид внутривенно капельно по 12 мг/кг массы 1 раз в 2 недели, повторить двукратно, затем по 15 мг/кг массы 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев + преднизолон по 1 мг/кг массы в течение 4-6 недель, а затем прерывистое лечение в течение 6-12 месяцев, с постепенным снижением дозы до полной отмены + гепарин в течение 4-6 недель + курантил 3 месяца.

Почечная эклампсия. Назначают нитропруссид натрия внутривенно капельно в растворе декстрозы, начиная с 0, 5, потом 0, 8, до 5 мкг/кг в минуту до купирования приступа, эффект на конце иглы. Или фуросемид внутривенно струйно 3-5 мг/кг массы. При судорожном синдроме дополнительно назначают диазепам внутривенно 0, 5 мг/кг массы однократно или вводят оксибутират натрия из расчета 100-150 мг/кг массы.

Осложнения, которые могут возникнуть при лечении этих больных.

Осложнения терапии глюкокортикоидами включают в себя стероидный диабет, глюкозурию, ожирению, задержку роста, язвы желудка и кишечника, острый панкреатит, психозы, нарушение сна, артериальную гипертензию, катаракту, надпочечниковую недостаточность и вторичные инфекции (бактериальные, вирусные), также остеопороз.

Осложнения терапии циклофосфамидом включают в себя угнетение кроветворения, бактериальные легочные инфекции, онкогенный эффект, тератогенный эффект, геморрагический цистит.

Осложнения терапии ингибиторами АПФ включают: упорный кашель, ангионевротический отек, кожный зуд, отек голосовой щели, гиперкалиемию.

Прогноз заболевания при современных методах лечения в основном благоприятный, но у части детей с ациклическим течением наблюдается развитие ремиссии заболевания. Менее чем у 1% больных, несмотря на проводимую терапию, происходит медленное прогрессирование заболевания вплоть до развития хронической почечной недостаточности. У половины детей с быстропрогрессирующим течением гломерулонефрита, несмотря на проводимую терапию, в ближайшие месяцы развивается хроническая почечная недостаточность. Летальный исход наблюдается у 0, 8% больных и в основном с быстропрогрессирующим течением.

Все эти дети находятся на диспансерном наблюдении. В первый год обязательно ежемесячное исследование мочи, на втором году ежеквартально и в последующие годы ежеквартально, измерение артериального давления, определение уровня азотистых шлаков в крови. Профилактические прививки этим детям противопоказаны. Их следует также оберегать от физических нагрузок, стрессовых ситуаций, от интеркуррентных заболеваний. В период ремиссии необходима санация очагов хронической инфекции. При отсутствии рецидивов в течение 5 лет ребенок снимается с учета (если было острое течение). Если хроническое, то мы его перестаем потом наблюдать.