93. Gay P., Freud — tine vie. Trad. fr.. Hachette, Paris, 1991. 11 страница

Очевидно, что ориентация, принятая американской психиатрией под влиянием упомянутых нами выше авторов, отдает приоритет в том, что касается шизофренических психозов, с одной стороны, расстройствам функции «Я» — в противоположность классическому психоанализу неврозов, который больше интересуется конфликтами этой инстанции с «Оно» («Это») и «Сверх-Я», — и с другой стороны, отношениям этого «Я» с миром или внешней действительностью. Поэтому неудивительно, что в лечении шизофренических психозов она отдавала предпочтение так называемой терапии средой или «милье-терапии», как обозначают по-английски и во французском написании эту форму терапии. Но не удивительно также, что психиатры стремились понять культуру, на этот раз в английском смысле термина, который, впрочем, в конце концов перешел во французский язык, — социальной среды, т. е. структуру и составляющие части общества, в котором живут больные. Очень рано они старались установить, не являются ли некоторые структуры социальной среды более шизофреногенными, чем другие, сравнивая, например в Чикаго, заболеваемость шизофренией в бедных и богатых кварталах. Но эти исследования, приведшие, впрочем, к достаточно противоречивым результатам, были довольно рудиментарными и не принимали во внимание ничего, кроме социально-экономических критериев. Постепенно эти исследования культур и субкультур, склонных благоприятствовать развитию шизофренических психозов, начнут проводиться с этнографической точки зрения, а работы будут выполнять профессионалы этой дисциплины, а не психиатры. В 1939 г. Georges Devereux /1908-1985/, этнолог и психоаналитик венгерского происхождения, предложил «социологическую теорию шизофрении» /62/. Приехав в 1926 г. в Париж, чтобы изучать ядерную физику с Мари Кюри и Jean Perrin, он открыл, благодаря Marcel Mauss из Музея Человека, что его настоящее призвание — этнология. После пребывания у индейцев хопи в Аризоне и у могавков (тема его диссертации, которую он защищал в Калифорнии), а также у папуасов Новой Гвинеи и у племени седанг мои G. Devereux участвовал в войне в составе военно-морского флота. В Нью-Йорке вместе с Geza Roheim /1899-1953/, пионером психиатрической этнологии, который после публикации в 1943 г. своего труда «Возникновение и функции культуры» опубликовал там книгу «Магия и шизофрения» /180/. Он продолжил на венгерском языке анализ, начатый на немецком языке, который завершит в Париже на французском языке, — прекрасный пример неосознанного полиглота. После семи лет практики в психиатрической больнице в Топике, которую, как мы говорили, супруги Menninger сделали центром «милье-терапии» для шизофреников, G. Devereux действительно вернулся в 1963 г. во Францию, чтобы преподавать в Школе высших наук этнопсихиатрию, дисциплину, основателем которой считают его. Поскольку свою точку зрения на шизофрению он разовьет полностью после этого возвращения, то мы изложим эти идеи в главе X, которая для этого подходит по содержанию.

Многие из этих исследований по вопросам национальных культур или менталитета были выполнены мобилизованными антропологами по требованию американского правительства или генерального штаба, которые старались узнать состояние духа наций, с которыми они вели войну, для более успешного ведения боевых действий. Мы уже упоминали, что Д. Эйзенхауэр советовал своим офицерам читать исследование B. Bettelheim. Таким образом, эти исследования проводились на расстоянии. Наиболее известный пример работ такого рода — это исследование Ruth Benedict «Хризантема и сабля» /21/, которое позволило американцам установить, что у японцев нет понятия «Я», или, во всяком случае, оно очень отличается от западного «Я». Это представляет затруднение, если считать, что шизофренические психозы — это психопатологические проявления, характеризующиеся прежде всего определенными изменениями «Я». Например, если японское «Я» отличается от западного «Я», то японский психоз должен быть отличным от одноименного западного заболевания. Однако они напоминают друг друга, как две капли воды, используя соответствующий образ в японской культуре, как две дыни. Как известно, E. Kraepelin ездил в Индонезию на остров Яву проверить, что клинические картины, которые он описал в своем «Руководстве», проявляются идентичным образом на Востоке и на Западе; поэтому можно считать его подлинным основателем этнопсихиатрии или — более точно — транскультуральной психиатрии.

Gregory Bateson /1905-1980/ будет думать, что он открыл этиологию шизофрении после выхода в свет труда, ставшего классикой антропологии и посвященного балийской культуре, который он опубликовал в 1942 г. вместе с Margaret Mead, тогда его женой /19/. Он также опубликовал во время Второй мировой войны целую серию работ, посвященных раскрытию загадок национальных характеров: «Мораль и национальный характер», «Анализ выходок молодого Гитлера», «Психология во время и после войны: материал по современным народам», «Культуральные детерминанты личности» и т. д. После войны G. Bateson работал с 1949 по 1962 годы в калифорнийском госпитале для ветеранов, госпитале Palo Alto, название которого станет известно всему миру. Оно будет обозначать школу, которая на основе этиологической гипотезы шизофрении, постулированной этнологией, построит импозантное здание системной теории. Основы ее мы изложим в главе X.

Мы можем назвать среди авторов, которые интересовались в этот период культуральными факторами в формировании личности, последнее имя — Erich Fromm /1900-1980/. После изучения философии в Гейдельберге он работал в 30-е годы в Институте психоанализа во Франкфурте, где сотрудничал с представителями этой школы Marcuse и Adorno. Эмигрировав в Соединенные Штаты после прихода к власти Гитлера, он будет сотрудничать с Karen Horney и Sullivan, вследствие чего его будут причислять к представителям культурального или «неофрейдистского» течения, что он всегда отрицал. По его мнению, эта психоаналитическая школа мыслит культуральными схемами в терминах традиционной антропологии, тогда как его подход включает кроме психологии экономические и политические силы, которые составляют основы общества. Он никогда не откажется от своих марксистских ориентировок в своем понимании человека (таково даже заглавие одного из его последних трудов), и по этой причине его рассматривают как маргинала фрейдизма. Но самая большая часть его педагогической деятельности протекала в Мексике, где он преподавал в Автономном университете Мехико, и поэтому в этой стране психоанализ оказал влияние на психиатрию при посредстве его трудов. Мало кто из авторов обнаруживает такой синкретизм, потому что, не удовлетворяясь попытками примирить марксизм и фрейдизм, Е. Fromm пробовал сблизить психоанализ и дзен-буддизм. Это привело к тому, что два подхода к человеку, такие различные в культурном отношении, по странной случайности истории идей встретились в Куэрнаваке, или древнем Куаунауаке ацтеков. По его мнению, существует аналогия между сознанием, придти к которому позволяет психоанализ, и буддистским озарением, в частности, медитацией дзен-буддизма.

Здесь мы очень далеко ушли от изучения клиники и психопатологии шизофренических психозов, но эти умозрительные построения дают представление о концепциях, которые будут рассматривать эти патологические манифестации как духовные, если не мистические, эпизоды. Находим ли мы здесь в другой форме идеи, которые уже давно высказал по этому поводу в Гейдельберге K. Jaspers? В любом случае, это вклад в новое проявление желания поразмыслить о психике и психической патологии в соответствии с различными культуральными точками зрения и поискать при их помощи сравнение, что есть универсального в помешательстве или общего в его проявлениях, несмотря на их кажущееся различие, в зависимости от места и времени.

Японские психиатры, для которых западным ориентиром был исключительно E. Kraepelin, после оккупации их страны американской армией узнают о влиянии, которое в Соединенных Штатах психоанализ оказывает на психиатрию, но это будет не психоанализ Восточного побережья США, еще частично европеизированный, а психоанализ Западного побережья. Некоторые из них приедут туда обучаться и смогут осознать на личном опыте модификации «Я» в зависимости от культуры и психопатологические феномены, которые может порождать аккультурация.

Во Франции антропология имела, в особенности вследствие влияния работ Levi-Strauss, решительно структуральную ориентацию, поэтому ее влияние на психоанализ и психиатрию не будет ощущаться, но она достигнет своего апогея тогда, когда структурализм заменит экзистенциализм в качестве господствующей философской системы.

История шизофрении
Гаррабе Ж.

После Второй мировой войны международные научные обмены возобновились с удивительной быстротой и возросшей интенсивностью, как будто их паралич в течение предыдущих мрачных лет с приходом мира настоятельно дал почувствовать их необходимость и пожелать, чтобы была ликвидирована задержка, произошедшая в распространении знаний. Все то новое, о котором мы упоминали и которое оставалось ограниченным в пределах одной страны, теперь будет стремительно распространяться во всем мире. Много других школ, помимо немецкоязычной и французской, единственно представленных в начале этой истории, теперь вступят в полемику, и движение, родившееся в результате этих, иногда бурных конфронтации, будет ускорять разработку новых теоретических моделей шизофрении. Таким образом, шизофрения или шизофрении вступают в международную эру их истории, но в то же время само увеличение количества ее моделей, к тому же в некоторой своей части противоречивых или чрезмерно суженных, будет препятствовать их повсеместному признанию. Какая-либо одна национальная или идеологическая школа принимает какую-либо теоретическую посылку и энергично отвергает другую, причем разногласия меньше касаются клиники (различные клинические формы признаны почти всеми и повсюду) или психопатологического содержания психоза, чем его этиологии. Распространилась идея многофакторной этиологии, которая и заменила представление о существовании единой причины шизофрении; споры идут о соответствующей доле различных факторов — биологических, психологических и культурных; соотношения психогенеза и органогенеза, как продолжают говорить. Хотя, конечно, при этом никто не полагает, что шизофрения является следствием поражения какого-либо органа, что пояснительная модель, на которую мог бы сослаться врач при этой форме болезни, может быть клинико-анатомической моделью. Но именно на это будут указывать некоторые антипсихиатры для того, чтобы отвергнуть само существование шизофрении. Они забыли, что в медицине может существовать много разных моделей, но что в болезни единственная реальность — это реальность страдания, и что факт страдания шизофреников весьма реален. Не следует смешивать шизофренический психоз, влекущий за собой это страдание, и его моделирование, которое мы можем осуществить. Не существующая реально абстрактная конструкция болезни нужна нам только для упорядочения имеющихся у нас знаний о ней и определения терапевтического ведения, позволяющего, благодаря этим знаниям, наилучшим образом облегчить страдания, приносимые болезнью.

Следует сказать, что интенсификация международных обменов приняла вначале характер строительства Вавилонской башни после того, как Иегова путем смешения языков расстроил старания сыновей Ноя возвыситься до неба. Когда психиатры говорили о шизофрении друг с другом через Рейн, через Ла-Манш, через Атлантику или Тихий океан, то почти никогда они не были достаточно уверены, что говорят об одном и том же. В большинстве своем они хорошо знали, что то, о чем они говорят, зависит от концепций, принятых ими по этому вопросу, и одновременно старались сразу же понять, чем эти концепции различались. Эти различия действительно затрудняли проведение серьезного сравнительного исследования между различными странами, будь то в области эпидемиологии шизофрении, или в области прогнозирования развития болезни, или в области оценки терапевтических результатов, потому что больные, которых считали шизофрениками в одной стране, могли быть не диагностированы как таковые в другой. Поэтому работа по уточнению понятий в дальнейшем должна была проводиться на двух уровнях: вначале внутри каждой страны, где национальные психиатрические общества будут стараться добиться согласованного мнения по логически последовательной нозологии, а затем на международном уровне, где Всемирная Организация Здравоохранения будет стремиться вполне определенным исчерпывающим образом в последовательных изданиях Международной классификации болезней (МКБ) предлагать для категории шизофренических психозов согласованное определение, совместимое с различными национальными нозологиями. Только когда эта работа будет завершена, а по правде говоря, она продолжается и в наше время, станет возможным приступить к точным сравнениям между разными странами. Неожиданным образом усилия Всемирной Психиатрической Ассоциации в этом смысле столкнулись с этическим препятствием, которое вначале потребуется устранить: противозаконным использованием психиатрии в целях подавления политического инакомыслия, диссидентства, с применением по меньшей мере спорной в научном плане концепции «вялотекущей шизофрении».

История шизофрении
Гаррабе Ж.

В 1946 г. Kurt Schneider, приглашенный в предыдущем году на кафедру психиатрии в Гейдельбергский университет с согласия союзников³⁰, оценивших позицию, занятую им в отношении нацистского режима, опубликовал труд, скромно озаглавленный вначале «Вклад в психиатрию», но который, начиная с третьего немецкого издания в 1950 г., получит более амбициозное заглавие «Клиническая психопатология». Издания этой «Клинической психопатологии» будут следовать друг за другом не только на языке оригинала, но также и в переводах на испанский, итальянский, французский /192/, английский, японский и греческий языки, свидетельствуя об интенсивности международных контактов и о резонансе во всем мире на работу Kurt Schneider. Отдаленный преемник идей E. Kraepelin пытается добиться возвращения к его методу, поэтому ясно указывает заглавием книги намерение основывать психопатологию исключительно на клинике. Он сооружает таким образом тупик вкладу позднейших философских течений, в частности, вкладу второго мэтра Гейдельберга K. Jaspers, учеником которого был K. Schneider. «Клиническая психопатология» — это возражение через полвека на «Общую психопатологию», опубликованную в 1913 году K. Schneider возвращается без сомнений в отношении психопатологии шизофрении с позиции E. Bleuler на позицию Ph. Chaslin, который полагал, что определить психические болезни и, в частности, психозы, названные им дискордантными, можно лишь на основании клиники.

Действуя таким образом, K. Schneider к тому же больше придерживается линии французской школы, которая считает, что психопатология — это изучение психологических феноменов такими, какими они проявляются в болезненных состояниях, — то, что Moreau de Tours называл «морбидная психология». На основе этого изучения, впрочем, можно сделать заключение о нормальной психологии, феномены которой не отличаются по природе от описываемых психиатрической клиникой; только лишь интенсивность последних делает их более заметными, чем первые. Theodule Ribot ясно сформулировал этот способ видения: по его мнению, можно понять, что такое нормальная психическая функция, наблюдая изменения, которые она претерпевает вследствие психической патологии. По взглядам немецкой школы — и лучший пример здесь K. Jaspers — общая психопатология является, в противоположность общей психологии, приложением к патологии, выведенной из изучения психики нормального человека.

В VI главе, названной в последних изданиях книги «Шизофрения и циклотимия», K. Schneider описывает то, что он называет шизофреническими симптомами первого ранга, не потому, что он считает их основными симптомами этого психоза, но потому, что они имеют особое значение для его диагностики. Причем, не столько той, которую в медицине считают позитивной и которая может опираться только на основные симптомы, сколько дифференциальной диагностики между перенесенным шизофреническим эпизодом и другими перенесенными патологическими эпизодами, даже непсихотическими или находящимися в связи с циклотимией. Видно, что K. Schneider в соответствии с немецкой традицией продолжает стремиться как можно лучше различать психоз от того, что не является таковым, а в области психоза провести различие между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. «Эта оценка (симптомов, относящихся к I рангу) относится… только лишь к диагностике: она не имеет отношения к теории шизофрении, как основные симптомы и «дополнительные» симптомы E. Bleuler или «первичные» и «вторичные» симптомы E. Bleuler и других авторов» /192, с. 131/.

По K. Schneider шизофренические симптомы первого ранга — это следующие (мы приводим, в соответствии с 4-м изданием французского перевода, точный перечень, составленный им самим, потому что важно видеть, как этот список вставляется, подобно шарниру, между прошлым шизофрении и ее будущим): «Звучание мыслей, слышимость голосов в форме разговора; слышимость голосов, сопровождающих примечаниями действия больного; ощущения физического воздействия; кража мыслей и другие воздействия на мысли; расплывающееся мышление; бредовое восприятие, а также то, что вызывают и на что оказывают влияние другие из области чувств, наклонностей (импульсов) и воли» /192, с. 131/. K. Schneider не может, вопреки своему желанию, придерживаться чистой клиники и избежать того, чтобы немного не заняться теорией. Он замечает, что некоторые из симптомов первого ранга можно понять, прибегнув к представлению об утрате границ «Я», проницаемости барьера между «Я» и окружающим миром; сюда относятся физическое воздействие, кража мыслей и расплывающееся мышление и «все то, что «сфабриковано» из области чувств, импульсов и воли» /192, с. 131/. Таким образом, K. Schneider описывает феномен, когда больной воспринимает то, что он ощущает, как исходящее не от него самого, не от его внутреннего существа, а навязываемое ему другими — то, что классическая психиатрия определила как «ксенопатию».

Существуют также галлюцинации другого типа, не имеющие этого ксенопатического характера, с другими проявлениями, которые здесь бесполезно детализировать. Они, согласно K. Schneider, должны рассматриваться как симптомы второго ранга, потому что имеют гораздо меньшее значение для диагностики шизофрении, когда присутствуют только они; диагноз можно поставить, принимая во внимание только всю совокупность клинического контекста. Таким образом, для предположительной диагностики шизофрении не обязательно, чтобы присутствовали симптомы первого ранга. Это их присутствие необходимо для дифференциальной диагностики и таксономии: «В дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией, рассматриваемой в их тесной взаимосвязи, шизофренические симптомы первого ранга имеют решающее значение, какого не приобретает никакой другой симптом. В вопросе классификации они имеют неоспоримое преимущество» /192, с. 132/. Интересно, что они не имеют для себя соответствия в виде диагностической единицы, с которой можно было бы провести различие: «В области циклотимии мы не знаем какого-либо симптома, который могли бы отнести к первому рангу… В лучшем случае можно было бы рассматривать как таковой лишь витальный характер дистимии» /192, с. 132/. Мы должны признаться, что не слишком улавливаем практическую пользу этого различия между шизофреническими симптомами первого и второго ранга даже для отдельного конкретного диагноза. Можно поставить диагноз шизофрении на основании одного лишь присутствия симптомов второго ранга, если клинический контекст подтверждает это. Но в этом случае нельзя быть уверенным, что эта диагностированная «шизофрения второго ранга», если можно так выразиться, не является циклотимией, потому что только наличие симптомов первого ранга позволяет наверняка провести различие.

Как можно видеть, дела в психиатрии не становятся все более простыми, когда пробуют, как это делает здесь K. Schneider, придерживаться только клинических данных для того, чтобы отличать психопатологию различных диагностических категорий. Достаточно непонятным для нас образом он отказывается от важнейшего критерия, даже если придерживаться только лишь клиники — критерия течения болезни. На этом критерии Falret основывал свое описание «помешательства в двойной форме», предшественника циклотимии. Критерий течения применял и E. Kraepelin для осуществления перегруппировки в составе «dementia praecox» тех психозов молодого возраста, где возможно развитие к ослаблению умственных способностей. Клиника шизофренических симптомов первого ранга K. Schneider — это клиника момента, поперечника, непосредственного наблюдения, только лишь синхроническая. Неудивительно, что он не находит ей эквивалентов в циклотимии, кроме витального характера дистимии, т. к. только лишь диахроническая клиника (клиника в динамике) позволяет достоверно дифференцировать хронические бредовые и периодические психозы.

Достойно упоминания, что симптомы, которые фигурируют в списке так называемых шизофренических симптомов первого ранга K. Schneider, уже почти полностью фигурируют в описании синдрома психического автоматизма, составленном G. de Clerambault. Последний также основывал свою клинику на непосредственных наблюдениях в поперечнике, поскольку уже по роду своей деятельности в специальной медчасти тюрьмы предварительного заключения при полицейской префектуре Парижа он не имел возможности проследить за развитием болезни у проходивших перед ним. Но, хотя эти два наблюдателя описывают аналогичным образом одни и те же клинические факты, которые и не могли бы в чем-то отличаться, они придают им совершенно различный смысл. Для G. de Clerambault симптомы, составляющие психический автоматизм, являются основным свидетельством бреда, главной движущей силой психоза. Они не определяют форму этого психоза, которая в действительности зависит от предшествующей структуры личности, в которой он проявляется, и от способа, которым здоровая часть этой личности будет реагировать на это автоматическое мышление и стараться логически объяснить его возникновение. Для K. Schneider присутствие этих же самых симптомов вполне достаточно само по себе, чтобы определить шизофрению, по крайней мере, для дифференциальной диагностики с маниакально-депрессивным психозом.

Наконец, мы увидим, что эти так называемые симптомы первого ранга фигурируют на этот раз как диагностические критерии утвердительного диагноза шизофрении в третьей классификации психических расстройств, которую примет в 1980 г. Американская Психиатрическая Ассоциация. Это произошло после того, как Всемирная Психиатрическая Ассоциация на своем VI конгрессе в Гонолулу в 1977 г. порекомендовала национальным обществам применять классификации, совместимые с Международной классификацией болезней ВОЗ 9-го пересмотра.

История шизофрении
Гаррабе Ж.

В том же 1946 г. в больнице Бонневаля, теперь это больница имени Henri Ey, по инициативе этого выдающегося психиатра, нашего учителя и недавнего предшественника в генеральном секретариате «Психиатрической эволюции» — пост, который он унаследовал от E. Minkowski, — состоялся коллоквиум, посвященный «проблеме психогенеза неврозов и психозов».

Первое собрание проводилось в Бонневале в 1943 г., и вступительное слово Н. Еу на коллоквиуме 1946 г. «Границы психиатрии. Проблема психогенеза» восходит к этому году. Немного позже Н. Еу будет руководителем I Всемирного Конгресса психиатров, который соберет в Париже в 1950 г. несколько сотен психиатров из всех стран, а затем одним из основателей и первым генеральным секретарем Всемирной Психиатрической Ассоциации, которая родилась, благодаря успеху первого Конгресса. Но в данный момент нас интересует доклад Jacques Lacan, сделанный им на втором Бонневальском коллоквиуме, и озаглавленный «К вопросу о причинности в психиатрии», текст которого он включает в свои «Сочинения» /127/. В нем действительно можно найти в зачаточном состоянии все идеи, которые он впоследствии разовьет в своем труде, посвященном не шизофрении (по его мнению, не она, а паранойя, которую он уже тщательно исследовал в своей медицинской диссертации, составляет парадигматическую модель психоза), даже не концепции психоза вообще, но помешательству, потому что он выбрал этот более философский или более архаический термин, чтобы говорить о психогенезе. Но поскольку этот текст, важнейший для исторического очерка о лакановском понимании психоза, будет служить также справочным материалом по шизофрении для тех его учеников, которые не будут больше проводить различия между клиническими видами психозов, как это всегда делал J. Lacan, мы прокомментируем его.

Изложив свои возражения по поводу органодинамизма Н. Еу, модель которого обрисована во введении к изданию 1943 г. и которая, по нашему мнению, несправедливо рассматривается как чистый органицизм, J. Lacan сразу же связывает проблему помешательства с человеческой речью: «… Феномен помешательства неотделим от проблемы обозначения для существа вообще, т. е. от проблемы речи для человека». В отношении структуры речи, предвосхищая заимствование, которое он сделает в дальнейшем у Ferdinand de Saussure /1857-1913/ о семантической двойственности звуковой формы и смыслового содержания слова означающего (означаемого), он утверждает, что «слово — это не знак, а узел обозначений». С этого момента началось произведенное J. Lacan, благодаря соссюровской структурной лингвистике, сближение фрейдовского психоанализа со структурализмом. Этот основной клинический феномен в семиотике психозов — речевые расстройства — побудил его вступить на этот путь, чтобы изучать обозначения помешательства и затем, позже, раскрывать структуру психозов. Анализ речевых расстройств, которые он при этом констатирует, показывает, что они имеют связность, логику, позволяющую характеризовать каждую форму бреда. В противоположность некоторым утверждениям, J. Lacan никогда не был приверженцем единого психоза, хотя и старался отыскать общую формулу помешательства и проводил сравнение между паранойей и шизофренией. Вот почему он с похвалой отзывается о своем учителе G. de Clerambault и тоже восхищается Guiraud, самым искусным образом проанализировавшим клинику этих речевых расстройств, хотя они оба (второй — в большей степени) были убежденными «органицистами» в том, что касается этиологии шизофрении. Фактически, проявляя интерес к речи психически больных, J. Lacan является продолжателем традиции французской психиатрии, всегда рассматривавшей хронические бредовые состояния прежде всего как речевой акт, как бредовые повествования, семантические особенности которых не соответствуют просто расстройствам логической формы повествования, а представляют из себя перевод в речь и выражение посредством речи самой структуры бреда. Понятны заинтересованность и восхищение структурной лингвистикой, когда в 50-х годах труд Ferdinand de Saussure будет открыт психиатрами, верными этой традиции.

В понимании J. Lacan основная неправильность суждения при помешательстве «… проявляется в бунте, при помощи которого помешанный хочет навязать закон своего сердца тому, что ему представляется мировым беспорядком, — предприятие безрассудное… в том…, что больной не распознаёт в этом мировом беспорядке проявления собственного нынешнего состояния, и то, что он ощущает как закон своего сердца — это только перевернутый, как виртуальный, образ того же самого существа… Таким образом, его существование заключено в круг, за исключением того момента, когда он разрывает этот круг при помощи некоторого насилия, нанося свой удар против того, что ему представляется беспорядком. Он бьет самого себя посредством контрудара со стороны общества». Эта формулировка вполне подходит к параноическому помешательству, при котором действительно больной правильно воспринимает реальность внешнего мира, ощущая его полным угроз для своего «Я», не осознавая, что сам населяет его этими грозными врагами. Дела обстоят совсем по-иному в случае шизофрении, когда «Я» замыкается от внешнего мира и ощущает закон своего сердца в своем собственном внутреннем беспорядке. J. Lacan уточняет происхождение этой формулировки, на авторство которой он не претендует: «Такова общая формула помешательства, которую мы находим у Гегеля, поэтому не думайте, что я вношу новшество» /127/. Мы это подчеркиваем, чтобы лучше показать, как это уже сделано в нашем докладе о «понятии психоза» /87/, представленном в 1977 г. на LXXV заседании Конгресса франкоязычных психиатров, что основной авторитет для J. Lacan в этом вопросе, как и во многом другом, — это Г. Гегель и его труды. Это скорее возвращение к Гегелю, чем возвращение к S. Freud. Эта идея более приемлема сегодня, чем пятнадцать лет тому назад. Следовательно, его понятие помешательства — это скорее философская концепция, чем строго медицинская, но это, по нашему мнению, не уменьшает ее интереса. Не нужно, впрочем, забывать, что сам Г. Гегель при формулировании своего собственного понятия умопомешательства руководствовался положением «Медико-философского трактата о психическом умопомешательстве или мании» Ph. Pinel /170/ в немецком переводе Heinroth, что показывает уже упоминавшийся его похвальный отзыв, данный в «Энциклопедии философских наук» доброжелательному лечению душевнобольных, которое пропагандировал Ph. Pinel. Особенно обращает внимание предложенное им представление о помешательстве: «Истинное психическое лечение придерживается… той концепции, что помешательство не есть потеря рассудка ни со стороны умственных способностей, ни со стороны воли, а состоит просто в расстройстве сознания, в противоречии рассудка, который еще существует… Гуманное лечение помешательства есть как благожелательное, так и разумное. Ph. Pinel имеет в этом отношении полное право на самую большую признательность. Он предполагает больного благоразумным и находит точку опоры для подхода к нему с этой стороны». Психотерапия правильно предполагает не только психогенез психических расстройств, на излечение которых она претендует, но также сохранение, вопреки этим расстройствам, неповрежденной части «Я» или, если хотите, рассудка. В 1946 г. это было признано в отношении неврозов, но, вопреки Ph. Pinel, Гегелю, J. Lacan и всем прочим, было еще далеко от этого в отношении психозов.

История шизофрении
Гаррабе Ж.

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.