Выпадение ножки 13 страница

Признано, что генетические факторы как материнского, так и отцовского происхождения могут определять развитие этого грозного осложнения беременности.

В частности важную роль в развитии преэклампсии может играть возраст отца. Таковы результаты последних исследований, проведенных американскими специалистами. Когда отцом ребенка становился мужчина в возрасте от 35 до 44 лет, риск преэклампсии у матери возрастал на 24%, а если отцу было более 45 лет, то, соответственно, на 80% по сравнению с ситуацией, когда мужчинам было от 25 до 34 лет. Во внимание принимались возраст матери, а также другие факторы, которые могли бы повлиять на здоровье роженицы и ребенка.

Нефропатия характеризуется наличием отеков, белка в моче, гипертонией. Обычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функции центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давлениями отеком мозга. Больные заторможены или возбуждены. Их мучает головная боль, иногда под ложечкой, ощущение тяжести в области лба и затылка, расстройства зрения — пелена перед глазами, мелькание мушек и т. д., связанные с изменениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, преждевременная отслойка плаценты и иные осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может повлечь его гибель до рождения или во время родов.

Лечение преэклампсии

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0, 25% раствора) и диазепама (2 мл 0, 5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закиснофторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3-4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины.

80. Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение. Ведение родов при эклампсии. Принципы В. В. Строганова при лечении эклампсии

Эклампсия — это поздний токсикоз беременности, характеризующийся судорожными припадками с последующим коматозным состоянием.

Этиология эклампсии, а также водянки и нефропатии беременных считается единой. Эклампсия является самой тяжелой формой позднего токсикоза беременности (см. ). При эклампсии, как и при нефропатии беременных, имеется характерная триада клинических симптомов — отеки, альбуминурия и гипертония; к ним присоединяются симптомы поражений ЦНС — судороги (см. ), кома (см. ).
Патологоанатомические изменения при эклампсии наблюдаются в головном мозге, печени, почках; изменения со стороны ЦНС являются наиболее тяжелыми. Характерны: резкий отек головного мозга, нередко точечные кровоизлияния; кровоизлияния больших размеров наблюдаются обычно при эклампсии на фоне ранее имевшейся гипертонической болезни. В печени, на почве тромбозов, наблюдаются кровоизлияния под ее капсулу, декомпенсация печеночных клеток. В почках возникают значительные дегенеративные изменения, реже наблюдаются некротические поражения коркового слоя почек.

Течение и симптомы. Припадкам эклампсии обычно предшествует синдром преэклампсии: за несколько часов до экламптического припадка беременная жалуется на головную боль, резкие боли в подложечной области, может появитьсярвота. Наблюдаются различные изменения со стороны зрения: в одних случаях беременная видит все «как бы в тумане», в других — мелькание «мушек» перед глазами; реже может наступить временная полная слепота.

Припадок эклампсии содержит три следующие одна за другой фазы. Начинается он потерей сознания; взгляд беременной фиксируется на одной точке, голова отклоняется в сторону; появляются фибриллярные подергивания мимической мускулатуры. Эта вводная фаза продолжается до 30 сек.; за ней следует фаза тонических судорог, при которых все тело изгибается, голова откидывается кзади, челюсти сжаты, дыхание задерживается. Эта фаза продолжается 20—25 сек. Следующая, более продолжительная фаза, — появление клонических судорог — беспорядочные сокращения мышц тела и конечностей. Припадок заканчивается глубоким свистящим вдохом, изо рта появляется пена, восстанавливается дыхание. После припадка женщина находится в коматозном состоянии. Наблюдаются случаи эклампсии, при которых женщина в течение суток остается в коматозном состоянии, при этом может быть до 10—15 и более припадков (экламптический статус).

Различают эклампсию во время беременности, в родах и послеродовую эклампсию. При эклампсии в родах обычно после родоразрешения женщины припадки не повторяются. Если эклампсия развилась в последние месяцы беременности, то в связи с припадками могут произойти преждевременные роды, родовая деятельность, несмотря на применение наркотиков, усиливается.

Нередко после купирования эклампсии беременность может продолжаться, но если симптомы позднего токсикоза (особенно альбуминурия, гипертония) продолжают оставаться, что указывает на тяжелую форму токсикоза, то в ближайшие дни следует опасаться повторения эклампсии (возвратная эклампсия). Особо тяжелой формой является бессудорожная эклампсия; при этой форме беременная впадает в тяжелое коматозное состояние, нередко приводящее к летальному исходу. Неблагоприятными признаками при эклампсии являются: небольшая желтушность, тахикардия, резкое снижение артериального давления (гипотония).

Наблюдаются и атипичные формы эклампсии, чаще имеющие более легкое течение; может быть эклампсия без выраженной гипертонии; в других случаях отсутствует альбуминурия.

У родильниц, перенесших эклампсию в послеродовом периоде, может наблюдаться тяжелое осложнение в виде острой почечной недостаточности. В результате некроза коркового слоя почек развивается анурия; количество мочи в сутки менее 100 мл, моча имеет вид кофейной гущи.

Лечение при эклампсии преследует цель предупредить повторение припадков, получить гипотензивный эффект, улучшить диурез. Наиболее полноценно оно проводится в стационаре. Транспортировка должна осуществляться крайне бережно (носилки, санитарная автомашина) в сопровождении врача или фельдшера (акушерки). Перед транспортировкой беременной вводят внутримышечно (в область ягодицы) сульфат магния (20 мл 25% раствора) и аминазин (1 мл 2, 5% раствора). В стационаре беременную нужно поместить в затемненную палату и создать абсолютную тишину. Все манипуляции (инъекции, акушерское исследование) необходимо проводить только под эфирно-кислородным наркозом. Акушерка должна неотступно находиться в палате; при признаках начинающегося припадка (усиливается возбуждение больной, повышается кровяное давление, пульс становится напряженным, зрачки расширяются) дается наркоз; между коренными зубами вводят роторасширитель или металлическую столовую ложку, обернутую несколькими слоями марли.

Питание и питье во время припадка должны быть прекращены.

После припадка полость рта следует освободить от слюны и пены, для чего больную кладут на бок (чтобы стекала слюна), а полость рта протирают тупфером из марли (для предупреждения аспирации слюны). С целью профилактикипневмонии больную необходимо поворачивать с боку на бок и применять сухие банки.

Для улучшения состояния больной и ускорения родоразрешения полезно при эклампсии делать ранний и широкий разрыв плодного пузыря. Форсированное родоразрешение и кесарево сечение при типичной эклампсии противопоказаны; с целью ускорения родов следует проводить бережное родоразрешение с применением акушерских операций.

В настоящее время лечение эклампсии проводят по видоизмененной схеме В. В. Строганова: 1) после припадка, когда больная начинает дышать, вводят барбитал-натрий или омнопон (однократные дозы: барбитал-натрий — 1 мл 20% раствора; омнопон — 1 мл 2% раствора); сульфат магния — 24 мл 25% раствора внутримышечно; 2) через 30 мин. вводят раствор сульфата магния; 3) через 2 часа от начала лечения вновь вводят барбитал-натрий или омнопон; 4) через 3 часа 30 мин. (через 5 час. 30 мин. от начала лечения) снова вводят сульфат магния в прежней дозировке; введение повторяют через 6 час, а потом — через 8 час. (т. е. через 19 час. 30 мин. от начала лечения). В течение первых двух промежутков при предвестниках припадка дают эфирно-кислородный наркоз.

В первые сутки, а при тяжелой форме на вторые сутки назначают голодную диету с резким ограничением жидкости (несколько ложек чая или сока) и исключением соли; беременной следует вводить внутривенно большие количества глюкозы.

Профилактика эклампсии состоит в своевременном распознавании начальных симптомов любой формы позднего токсикоза, заблаговременной госпитализации и проведении соответствующей терапии.

81. Пиелонефрит беременных. Диагностика, лечение, профилактика

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальце-вого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных процесс чаще развивается в правой почке.

Пиелонефрит развивается у 6—7 % беременных, чаще во второй половине беременности, Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др. ). Степень риска развития осложнений зависит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска [Шехтман М. М., 1980]:

• степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

• степень И — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

• степень III — пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому беременность при ней противопоказана.

Пиелонефрит вызывается- условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D и В, стафилококками и микрококками. У беременных воспалительные процессы в почках вызываются также грибами рода Candida.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2—10 % беременных. В отсутствие лечения у 40 % из них в дальнейшем развивается пиелонефрит.

У беременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хронической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных.

Лечение острого пиелонефрита начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. На начальных этапах развития заболевания рекомендуется проводить так называемую позиционную терапию-больную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в полоЖе~ ние на " здоровом" боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник.

Если это мероприятие в течение суток не дает положительного эффекта, а При повторном УЗИ выявляется значительное расширение лоханки, целесообразно провести катетеризацию почечных лоханок после хромоцистоско-пии и определения стороны поражения. Следующим этапом лечения является чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффективности производят щадящие операции — декапсуляцию почки, нефро-стомию.

При гнойном пиелонефрите и наличии показаний производят операцию на почках и только потом решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Прерывание беременности, как правило, не улучшает течения гнойного процесса в почках.

Антибактериальные препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, натриевая или калиевая соль пенициллина), цефалосио-рины (цепорин). Для усиления антибактериальной терапии антибиотики назначают в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию (гемодез, лактосол и т. д. ).

Для улучшения эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита и усиления действия антибактериальных препаратов назначают растительные мочегонные препараты и спазмолитики (платифилин, но-шпа). В комплексное лечение пиелонефрита обязательно включают десенсибилизирующие (супрастин, тавегил, дипразин) и седативные препараты, витамины.

Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушерском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Оперативные вмешательства при остром пиелонефрите выполняют только по строгим акушерским показаниям.

Лечение хронического пиелонефрита зависит от активности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать противоречили вную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и использованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, антибактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т. д. ).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, восстанавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В после-Родовом периоде необходимо наблюдение нефролога.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний.

82. Сахарный диабет. Диагностика. Ведение беременности и родов

Течение и ведение беременности у больных СД. Первая половина беременности у большинства больных СД протекает без осложнений. Исключение составляют пациентки, у которых существует угроза самопроизвольного аборта, частота которого у больных СД несколько выше (15 %), чем у здоровых беременных (10 %), а также больные с сосудистыми осложнениями СД, про фесе ирование которых, начиная с ранних сроков беременности, может осложнять ее течение и даже привести к необходимости прерывания.

Во второй половине беременности значительно чаще отмечаются такие акушерские осложнения, как гестоз (50—80 %), многоводие (20—50 %), инфекция мочевыводящих путей (12, 5—21, 7 %), угроза преждевременных родов (8—12 %), гипоксия плода (8—12 %).

Что касается течения СД, то, как правило, в первые недели беременности может отмечаться улучшение толерантности к углеводам (эстрогены и хорионический гонадотропин стимулируют выделение инсулина поджелудочной железой, улучшается периферическое усвоение глюкозы и др. ), что сопровождается снижением уровня гликемии и глюкозурии, появлением у беременных гипогликемических состояний, в связи с чем требуется снизить дозу инсулина.

Во второй половине беременности вследствие повышенной деятельности конгринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, плацентарный лакто-ген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются " диабетические" жалобы, повышается уровень гликемии и глюкозурии, возможно развитие кетоацидоза. К этому времени дозу вводимого инсулина необходимо значительно увеличить.

К концу беременности в связи со снижением уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и глюкозурии, поэтому дозу вводимого инсулина следует уменьшить.

Во время беременности больные СД должны находиться под амбулаторным и стационарным наблюдением. Беременные, у которых повышен риск развития СД при нормальной толерантности к углеводам и неосложненном акушерском анамнезе, могут находиться под строгим диспансерным наблюдением врача женской консультации и эндокринолога (терапевта). При увеличении степени риска развития СД беременная должна быть своевременно госпитализирована.

Течение и ведение родов у больных СД. Течение родов при СД часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод (20— 30 % случаев), слабостью родовой деятельности (10—15 %), в связи с наличием крупного плода, гипоксией плода, развитием клинически узкого таза затрудненным рождением плечевого пояса (6—8 % случаев).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия, а также инфекционные осложнения (эндометрит и др. ),

В родах у беременных с СД могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидотическое состояние (усиленная мышечная работа), так и гипогликемия.

В первые дни послеродового периода, особенно после абдоминального родоразрешения, уровень глюкозы в крови снижается, в дальнейшем же, к 4—5-му дню, он вновь повышается до обычного для каждой больной.

Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально с учетом тяжести течения СД, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений. Поскольку при СД отмечается запоздалое созревание функциональных систем плода, то оптимальными для больных СД беременных являются своевременные роды. Однако увеличение частоты различных осложнений к концу беременности (фетоплацентарная недостаточность, нарушение функционального состояния плода, гестоз и др. ) нередко обусловливает необходимость родоразрешения этих беременных в 37—38 нед. Этот срок гестации в настоящее время следует рассматривать как приемлемый для родоразрешения беременных, больных СД.

При планировании родоразрешения беременных, больных СД, необходимо обязательно оценивать степень зрелости плода. При его недостаточной зрелости следует проводить терапию, направленную на ускорение созревания жизненно важных систем плода.

Оптимальными для матерей, больных СД, и их плодов являются роды через естественные родовые пути. Их необходимо проводить под постоянным КТГ-контролем и контролем уровня глюкозы в крови каждые 2 ч; в родах следует осуществлять тщательное обезболивание, лечение фетопла-центарной недостаточности, адекватную инсулинотерапию.

С учетом приведенных характерных для СД особенностей родового акта следует отметить следующие моменты.

1. Необходимость тщательной подготовки родовых путей по одной из существующих схем.

2. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При развитии эффективной родовой деятельности роды ведут через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

3. Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки на 7—8 см необходимо начать внутривенное введение окситоцина и продолжить его по показаниям до рождения ребенка.

4. В родах необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, регулярно проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинами-ческих показателей матери и лечение сочетанного гестоза.

5. С целью профилактики декомпенсации СД в родах у роженицы необходимо регулярно (через 1—2 ч) определять уровень глюкозы в крови. Для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания с началом регулярной родовой деятельности у всех рожениц с СД I типа, некоторых рожениц с ГСД и СД П типа показано внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы с инсулином. Регулярное поступление определенного количества глюкозы с инсулином позволяет достигнуть оптимального уровня глюкозы крови в родах — 6—7 ммоль/л. При значительном повышении уровня гликемии в родах коррекция СД может быть проведена путем введения (внутривенного или подкожного) инсулина.

В связи с тем, что у рожениц, больных СД, к концу родов часто развиваются такие тяжелые осложнения, как слабость потуг, гипоксия плода, затрудненное выведение его плечевого пояса, ведению второго периода родов должно быть уделено особое внимание.

Для того чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода, необходимо продолжить начатую в конце первого периода родов активацию родовых сил окситоцином до рождения ребенка.

В отсутствие гипоксии плода не следует форсировать рождение головки плода, целесообразнее выводить ее в конце паузы между потугами. В этом случае плечевой пояс опускается, и поворот плечиков совпадает с потугой, что обеспечит их рождение. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовой деятельности показано оперативное родоразрешение — наложение акушерских щипцов, которое следует считать более бережным методом родоразрешения, чем длительное рождение головки в условиях нарастающей гипоксии плода. Для того чтобы предотвратить тяжелую травму и гибель плода при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, произвести эпизиотомию и срочно приступить к повороту плечиков и освобождению ручки плода (лучше задней) с помощью мануальных приемов.

6. При неподготовленных родовых путях в отсутствие эффекта от родо-возбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

Плановое кесарево сечение у беременных, больных СД, проводят по следующим показаниям, помимо общепринятых в акушерстве: выраженные или прогрессирующие осложнения СД и беременности, тазовое предлежание плода, наличие крупного плода, прогрессирующая гипоксия плода. Следует помнить, что у больных СД матерей незрелые дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям окружающей среды, чем дети такой же зрелости, но рожденные через естественные Родовые пути.

83. Тазовое предлежание. Классификация. Частота. Причины возникновения, диагностика

Причины - подвиж. плод (многоводие, недоношенность), ограни-чения движения плода (круп. плод, маловодие, многоплодие), аномалии развития матки,  тонуса матки (рубцы, ОАГА), опухоли, предлежание плаценты, узкие тазы, стриктуры вагины, тугоподвижность атланто-затыл. сутсва, опухоли щитовидки плода. Тазовые предлежания встречаются в 3—5 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В нашей стране различают следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют неполными, а смешанные ягодичные — полными.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на " корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах (рис. 7. 1, в). При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Среди тазовых предлежании ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у первородящих. Среди ножных предлежании чаще всего встречаются неполные, которые в 30 % случаев в родах переходят в полное.

Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежании определяются, как при головном — по спинке плода.

Этиология тазовых предлежании до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о наличии материнских, плодовых, плацентарных факторов, способствующих тазовому предлежанию.

К материнским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе кесарева сечения и др.

К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вестибулярного аппарата у плода и др. Обнаружены значительные цитоморфо-логические нарушения в нейросекреторных ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов, повышение функциональной активности нейросекреторных клеток, наличие кровоизлияний. Указанные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормо-нов (окситоцина, вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установлено, что при тазовых предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных в головном предлежании.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность, мало- и многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаще выявляются тазовые предлежания. Так, при сроке беременности 21, —24 нед тазовые предлежания встречаются в\ 33 %, а при доношенной беременности — в 3, 5—4, 5 %.

Характер " лредлежания плода окончательно формируется к 34—36-Й неделе беременности.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание тазсшых предлежании основано главным образом на умении пальпаторно отличйтХголовку плода от ягодиц.

При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема Леопольда. \

Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно располагается с одной стороны живота, а мелкие части — с другой.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию.

При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно крупная, неправильной формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиций определяются по спинке плода (как при головных предлежаниях).

Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефатии.

Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его разновидности используют влагалишное исследование.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.

Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.

При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

— головка согнута (угол больше 110°),

— головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол от 100 до 110°),

— головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до 100°),

— чрезмерное разгибание головки (" смотрит на звезды" ) — Ш степень разгибания (угол меньше 90°).

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒