Дата и время осмотра: “10 ” апреля 2017 г. час. мин.

Дата и время осмотра: “10 ” апреля 2017 г. час. мин.

Первичный осмотр больного в ПОТ

Жалобы: на головные боли, головокружение, шум в ушах, тошноту, шаткость походки, общая слабость, онемение конечности, языка.

История заболевания: Со слов Артериальной гипертензией страдает в течении длительного времени. Гипотензивные препараты: короним10, физиотенз, принимает регулярно. В анамнезе ОНМК -2012 г, лечилась УОКБ по поводу восстановления неврологического дефицита. Ухудшение состояния с 05. 04. 17 в виде вышеописанных жалоб, неоднократно вызывала 103. Отмечались высокий подьем АД до 240/120 мм ртст. Сегодня с ухудшением состояния вызывали 103, осмотрена на дому ВОП, экстренно направлена в ГМБ. В приемном отделение оказано помощ, сделан энап 1, 0+ натрия хлорида 0, 9% - 10, 0, коринфар 1 т под язык. Консультироаана неврологом, проведено КТ г/м. Госпитализирована в терапевтическое отделение по экстренным показаниям.

Анамнез жизни: Родилась в селе. Живёт в городе. Пенсионерка. Работает вахтером. Питается регулярно, - 3-4-х кратно, горячее. Наследственность: не отягощена.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Туберкулез отр. Вирусный гепатит: отр. Вен. заболевания: отр.

Аллергический анамнез: Пищевая аллергия - отр. Лекарственная непереносимость: отрицает. Трансфузионный анамнез: отр.

Эпидемиологический анамнез: За пределы области за последние 6 месяцев не выезжала.

Температура тела 36, 5. Жидкого стула нет.

Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести, за счет гипертензионной энцефалопатии. Сознание ясное. Положение м/активное. Телосложение нормостеническое. Эластичность кожи снижена. Влажность: умеренная. Кровоизлияния: нет. Варикозное расширение вен: нет. Слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировой слой: умеренного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки – нет. Мускулатура развита: удовлетворительно. Кости и суставы: б/о.

Нервная система: Обоняние, вкус без особенностей. ОД = ОС, фотореакция живая. Аккомодация и конвергация: выполняет. Речь замедлена. Координация движений нарушена.

В позе Ромберга не устоичива. Движения в конечностях - сохранены.

Органы дыхания: Голос обычный. Форма грудной клетки нормостеническая. Ассиметрия грудной клетки: нет. При дыхании обе половины грудной клетки без особенностей. Искривление позвоночника нет. Над и подключичные пространства: не изменены. Тип дыхания - брюшной. Глубина и ритм дыхания в покое: число дыханий 18-20 в 1 мин. Болезненность при пальпации нет. Аускультативно дыхание: везикулярное, хрипов нет. Перкуторно легочный звук по всем легочным полям. Бронхофония без особенностей. Голосовое дрожание не изменено

Органы кровообращения: При осмотре области сердца без особенностей. Видимая пульсация: сосудов шеи, крупных сосудов визуально не отмечается. Левожелудочковый толчок: локализация в 5 м/р слева. Характер разлитой. Сила удовл. Высота удовл. Ширина 3, 5 см. Сердечное дрожание нет. Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины., левая в 5 м/р на 1, 0 см кнаружи от СКЛ, верх. в 3 м/р слева. Аускультация сердца тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление: на Д руке 210/110 мм. рт. ст, на S руке 200/ 110 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, обложен. Живот мягкий, умеренно болезенен в правом подреберье. Свободная жидкость: нет. Расширенные подкожные вены живота нет. При поверхностной пальпации напряжение мышц: нет. Болезненность: нет. При глубокой методической скользящей пальпации: не доступен. Нижняя граница желудка по данным акскультоперкуссии и аускультоавврикации: на 2см выше пупка. Стул оформлен.

Гепато-лиенальная система: Печень при пальпации не увеличена. Размеры по Курлову: первый 9 см, второй 8 см, третий 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание частое, с малыми порциями

Эндокринная система: Щитовидная железа б\о.

Диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3, кризовое течение. Острая гипертензионная энцефалопатия.

АСГМ. Последствия ОНМК-2011.

Врач отделения Ахметкалиева АЕ

Зав отделением Рыскалиева ГМ