Данные заявителя (юридического лица)9

№ запроса8

Орган, обрабатывающий запрос на

предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)9

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

ЗАПРОС10

Прошу выдать разрешение на вывоз за пределы Республики Коми:

Наименование груза (вид животного/продукции)

Количество поднадзорного груза (количество животных/ объем продукции) с указанием единиц измерения

Адрес местонахождения вывозимых животных, продукции, биологических объектов

Вид транспорта, которым осуществляется вывоз

Адрес ввоза

Информация о получателе груза (название владельца-получателя при наличии)

Маршрут следования в формате (“Пункт отправления – пункт назначения” или “Пункт отправления – пункт пересадки – пункт назначения”)

Представлены следующие документы




Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия	Номер
Выдан			Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные


Дата		Подпись/ФИО

8 Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе “Госуслуги - Республика Коми”

9 Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

10 Наполнение блока и состав полей зависят от услуги