Данные заявителя (физического лица, индивидуального

№ запроса^{^[1]}

Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального

предпринимателя)^{^[2]}

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя ^{^[3]}
ОГРНИП ^{^[4]}
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя /

Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального

предпринимателя^{^[5]}

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя^{^[6]}
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС ^{^[7]}

Прошу выдать разрешение на вывоз за пределы Республики Коми:

Наименование груза (вид животного/продукции)

Количество поднадзорного груза (количество животных/ объем продукции) с указанием единиц измерения

Адрес местонахождения вывозимых животных, продукции, биологических объектов

Вид транспорта, которым осуществляется вывоз Адрес ввоза

Информация о получателе груза (название владельца-получателя при наличии)

Маршрут следования в формате (“Пункт отправления – пункт назначения”

или “Пункт отправления – пункт пересадки – пункт назначения”)

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного

лица)

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Контактные данные


Дата		Подпись/ФИО

[1] Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе “Госуслуги – Республика Коми”

[2] Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

[3] Поле отображается, если тип заявителя “Индивидуальный предприниматель”

[4] Поле отображается, если тип заявителя “Индивидуальный предприниматель”

[5] Заголовок зависит от типа заявителя

[6] Заголовок зависит от типа заявителя

[7] Наполнение блока и состав полей зависят от услуги