УЧЁТНАЯ КАРТОЧКА. ЧЛЕНА РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОГО ДВИЖЕНИЯ КОНСЕРВАТОР

УЧЁТНАЯ КАРТОЧКА

ЧЛЕНА РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОГО ДВИЖЕНИЯ " КОНСЕРВАТОР"

ФАМИЛИЯ:

ИМЯ:

ОТЧЕСТВО:

ДАТА РОЖДЕНИЯ:

г.

МЕСТО РОЖДЕНИЯ:

ПАСПОРТ:

серия

номер

место для фотографии

дата выдачи

г.

наименование органа, выдавшего паспорт

ПОЛ:

мужской

женский

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

женат (замужем)

холост (не замужем)

ДЕТИ: _________________________________________________________________

АДРЕС ПОСТОЯННОГО (ПРЕИМУЩЕСТВЕННОГО) ПРОЖИВАНИЯ:

индекс:

ОБРАЗОВАНИЕ:

неполное среднее

среднее специальное

высшее

среднее

неполное высшее

НАЛИЧИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ ___________________________________________

КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ:

мобильный 1:

рабочий:

мобильный 2:

домашний:

АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ:

SKYPE:

Готов(а) безвозмездно выполнять следующую работу:

ведение устной агитации;

участие в пикетах;

в качестве члена избирательных комиссий;

участие в митингах;

наблюдателем в избирательных комиссиях;

участие в шествиях;

участие в мероприятиях (акциях);

участие в демонстрациях;

распространение агитационно-пропагандистских материалов.

Готов(а) участвовать в избирательных кампаниях

в качестве кандидата в органы:

Готов(а) платить членские взносы:

государственной власти;

на общих основаниях;

местного самоуправления.

на льготных основаниях.

Сведения о присвоении почетных званий и награждении государственными наградами __________

_______________________________________________________________________________

Сведения об участии в работе представительных и исполнительных органов государственной

власти и местного самоуправления ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о членстве в общественных объединениях (в т. ч. в политических партиях)

________________________________________________________________________________

Сведения об исполнении обязанностей выборного должностного лица в общественных объединениях

_______________________________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (последние 5 мест работы, включая учёбу и военную службу)

месяц и год

должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части

адрес организации, войсковой части

поступления

уволь-нения

Я ____________________________ в соответствии со статьей 9 Федерального закона №152-ФЗ " О персональных данных" даю согласие Автономной некоммерческой организации «Центр содействия развитию социальных программ «КОНСЕРВАТОР» ИНН 9709011471 ОГРН 1177700015162, адрес: 109029, г. Москва, Нижегородская ул., д. 32к5, эт. 5, пом. 2, комн. 1, 2, 3;

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, учет и использование моих персональных данных, в том числе: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства (регистрации); телефон; паспортные данные; семейное положение; образование; принадлежность к общественному объединению (партии). Настоящее согласие действует до дня отзыва в письменной форме.

Ф. И. О., должность и подпись лица,

Личная подпись члена движения:

ответственного за анкетирование:

___________________________________

дата заполнения: _____________________