Савина Мария Александровна. ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. МОСКВА – 2016

Савина Мария Александровна

На правах рукописи

Савина Мария Александровна

ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Специальность: 14. 01. 06 – психиатрия
(медицинские науки)

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

МОСКВА – 2016

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Гаврилова Светлана Ивановна
доктор медицинских наук, Петрова Елизавета Алексеевна
Официальные оппоненты: Круглов Лев Саввич, доктор медицинских наук, профессор, ФБГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева», отделение гериатрической психиатрии, ведущий научный сотрудник. Зайцев Олег Семенович, доктор медицинских наук, ФГАУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко» МЗ РФ, главный научный сотрудник, группа психиатрических исследований, руководитель. Корнетов Николай Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, Сибирский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, заведующий. Ведущая организация: ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» МЗ РФ
Защита состоится «___» ноября 2016 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001. 028. 01 в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья» по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34 и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья» http: //www. ncpz. ru
Автореферат разослан «___» ______________ 2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова И. Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность проблемы исследования. Инсульт является чрезвычайно распространенным заболеванием. По результатам эпидемиологических исследований, проведенных методом регистра, за 2001 год в России зарегистрировано 9998 новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения (Стаховская Л. В. и др., 2003), за 2010-2012 25877 случаев инсульта у лиц в возрасте старше 25 лет (Клочихина О. А. Стаховская Л. В, 2014). В последние годы происходит увеличение числа лиц, перенесших инсульт, одновременно с этим снижается летальность при этом заболевании (Стаховская Л. В. и др., 2013), что объясняется, прежде всего, модернизацией оказания помощи этой категории больных. Введение новых способов лечения, таких как тробмолизис, и развитие видов специализированной помощи, таких как специализированные отделения по лечению инсульта, способствует успешности лечения инсульта и большей выживаемости пациентов. С увеличением числа выживших возрастает число нетрудоспособных лиц, нуждающихся в реабилитации. В настоящее время подходы к восстановлению больных после инсульта многообразны и включают восстановление как двигательных расстройств (Иванова Г. Е., Литвинюк Я. И., 2012; Иванова Г. Е., Артемова Е. Н. 2015; Суворов А. Ю., Иванова Г. Е., 2015), так и высших психических функций ([Григорьева В. Н. и др. 2006; Иванова Г. Е. и др., 2009). Однако без активной вовлеченности больного в предлагаемые программы реабилитация остается нерезультативной. Поэтому в последние годы все чаще уделяют внимание постинсультным психическим расстройствам, которые как по поведенческим, так и по патофизиологическим механизмам снижают обратное развитие неврологических дефектов и функционирование больного в быту (Ullberg T. et al., 2016; Zia E. et al. 2016). В наибольшей степени это касается постинсультных тревожных, депрессивных и апатических расстройств (Withhal A. et al.., 2009; Harris A. L. et al., 2014, Shi Y. et al., 2016). Немаловажной задачей является не только реабилитация больного, перенесшего инсульт, но и способствование его адаптации к новым, изменившимся условиям жизни. Психические расстройства, появляющиеся после инсульта, снижают адаптацию больного к новому образу жизни, прежде всего, оказывая неблагоприятное влияние на качество и количество его социальных связей (Hoskin S. G. et al., 2000; Kruithof W. J. et al., 2015). Кроме того, психические расстройства после инсульта являются основным потенциально регулируемым фактором, определяющим на качество жизни данного контингента больных (Терешкина, В. А. и др., 2014; White J. et al., 2016; van Mierlo ML et al., 2016). Постинсультные психические нарушения увеличивают смертность (Naess H., Nyland H., 2013; Ayerbe L., Ayis S., 2014; de Mello R. F., Santos Ide S., 2015), увеличивают длительность пребывания в стационаре (Sugawara et al., 2015) препятствуют возвращению на работу (Fride Y., Adamit T., 2015). Однако несмотря на важность выявления постинсультных психических расстройств, многие из них остаются нераспознанными (Gyagenda J. et al., 2015). Данные о распространенности, подходах к диагностике и терапии постинсультных психических нарушений помогают определить необходимость в ресурсах психиатрической помощи этому контингенту больных, поскольку в соотвествии с современными подходами психиатр является лицом, входящим в состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады, проводящей реабилитационные мероприятия с момента поступления больного в стационар.
Помимо большого практического значения изучения постинсультных психических расстройств существуют и важные теоретические обоснования интереса к данной проблеме. Возникновение (или модификация) нарушений психики после инсульта является важной моделью взаимосвязи между цереброваскулярной патологией и психическим расстройством. Исследование постинсультных психопатологических состояний позволяет оценить как влияние поражения определенных зон мозга на развитие психических отклонений, так и роль психопатологических расстройств в течении неврологического (сосудистого) процесса.
Степень разработки темы исследования. Исследование клиники и патогенеза постинсультных расстройств проводилось, в основном, западными исследователями (Astroem M. et al., 1993; House A.., 1991; Gainotti G. et al., 1997; Robinson RG, 2006). Большинство этих исследований включало исследование больных в 2-3 точках постинсультного периода и лишь в отдельных работах, проведенных в США, Швеции, Финляндии (Astroem M. et al., 1993; Castillo C. S., Robinson R. G., 1994; Kotila M. et al. , 1999]) использовали проспективное наблюдение в нескольких точках острого, раннего и позднего восстановительного периодов. Тем не менее, все эти исследования исходили из неврологической парадигмы, которая рассматривает постинсультные психические нарушения как прямое следствие появления очага инсульта в головном мозге. Это снижало внимание исследователей, как правило, неврологов, к клинике постинсультных психических расстройств, к их психопатологическим особенностям и выраженной гетерогенности. Фокус исследований был больше направлен на поиск морфологических коррелят (Beblo T. et al., 1999; Vataja R. et al., 2001; Yang S. et al., 2015; Pavlovic A. M. et al., 2016; Wei C. et al., 2016) и других патогенетических характеристик (Катаева Н. Г. и др., 2015; Jawaid A. et al., 2016; Suh M. et al., 2016; Wang S. et al., 2016; Yang R. R. et al., 2016). Лишь изредка рассматривалось статическое или динамическое взаимодействие различных синдромов (da Rocha e Silva C. E. et al., 2013; Cumming T. B. et al., 2016; ? ahin-Onat?. et al., 2016). Отсутствие глубокого внимания к клинике постинсультных психических отклонений выразилось, прежде всего, в том, что для диагностики использовались критерии, выработанные для общепсихиатрического контингента больных. Исследования терапии нарушений психики после инсульта проходили зачастую без внимания к их клинической гетерогенности (Ковальчук В. В., 2014; Mikami K. et al., 2013; Hu Y. et al., 2015; Sun P. et al., 2015; Tan S. et al., 2015; Yan D. et al., 2015), что снижало теоретическую и практическую значимость таких работ.
Тем не менее, в западных источниках накопилось большое количество сведений об анатомических, конституциональных и психосоциальных факторах, принимающих участие в развитии постинсультных психических отклонений, что позволяет не только судить о природе постинсультных психических расстройств, но и организовать психолого-психиатрическую помощь в соответствии с этого контингента больных. В немногочисленных крупных клинических исследованиях, проводившихся в России методы проспективного наблюдения либо не применялись (Гусев Е. И., Гехт А. Б., 2001; Гехт А. Б. и др. 2002, Филатова Е. Г., Добровольская Л. Е., 2002), либо исследовался узкий контингент больных (чаще с малыми инсультами) к тому же с акцентом внимания на депрессивные расстройства (Концевой В. А. и др., 2004).
Данные подходы не позволяли в полной мере определить основные группы больных, требующих психиатрической помощи, и объем психиатрического вмешательства, необходимого для полноценной реабилитации пациентов, перенесших инсульт.
Цель исследования - разработка клинической типологии постинсультных психических расстройств на основе изучения их клинико-психопатологических особенностей и закономерностей течения с последующей валидизацией проведенных клинических разграничений, определением диагностических границ и прогностической значимости психических расстройств у больных, перенесших инсульт.
Задачи исследования:
1. Изучение клиники постинсультных психических расстройств.
2. Установление диагностических границ различных постинсультных психических нарушений и разработка клинической типологии этих состояний с последующей валидизацией проведенных разграничений.
3. Определение закономерностей течения постинсультных психических расстройств, а также изменений соотношения между различными расстройствами в динамике.
4. Исследование клинико-патогенетических корреляций с различными патогенетическими факторами с выявлением их роли в формообразовании и течении наиболее часто наблюдающихся постинсультных психических расстройств.
5. Определение факторов, позволяющих судить о прогнозе возникновения и течения постинсультных психических нарушений.
Научная новизна исследования. Впервые в России, в отличие от многих работ (Гусев Е. И., Гехт А. Б., 2001; Гехт А. Б. и др. 2002; Филатова Е. Г., Добровольская Л. Е., 2002) при исследовании постинсультных нарушений использовалось проспективное наблюдение, которое позволяло изучить различия в клинических особенностях психических расстройств, манифестировавших в разные временные периоды, оценить вариативность их проявлений и особенности течения расстройств, в том числе определить характерные статистические закономерности и прогностическую значимость. Длительный период катамнестического наблюдения позволил исследовать исходы постинсультных психических нарушений. В отличие от выполненных ранее проспективных исследований, проведенных на отечественной популяции (Концевой В. А. и др., 2004), в данной работе изучена выборка пациентов, сформированная с учетом минимальных критериев исключения. В частности, выборка включала ранее почти не изучавшихся пациентов с тяжелым инсультом (Гусев Е. И., Гехт А. Б., 2001; Филатова Е. Г., Добровольская Л. Е., 2002), а также пациентов с постинсультной афазией. Это позволило уточнить особенности частоты и распределения психических расстройств в постинсультном периоде. В отличие от отечественных аналогов работа проводилась на крупной выборке больных, что позволяло использовать мультипараметрические методы статистического анализа. В частности, методом факторного и логистического регрессионного анализа определены границы синдромов постинсультных психических нарушений. В настоящей работе впервые в отличие от предшествующих проспективных западных исследований (Kimura M. et al. 2003; Leppavuori A. et al., 2003; Narushima K., Robinson R. G., 2003; Guiraud V., 2016), изучался широкий спектр расстройств, что позволило более точно оценить границы между функциональными и органическими синдромами. Кроме того, настоящее исследование отличается от подобного рода работ (Tateno A. et al., 2002) тем, что при анализе психических расстройств использовался клинико-психопатологический метод, что способствовало их синдромологической дифференциации, в частности позволило разработать типологию депрессивных и апатических расстройств. Кроме того, данное исследование отличается в сопоставлении со многими западными работами (Aströ m M. et al., 1993, Kotila M. et al., 1998, Palomä ki H. et al. 1999) исследованием клинических свойств и клинико-патогенетические характеристик предынсультных расстройств (депрессий, ГТР, фобий) и обнаружением их отличий от собственно постинсультных расстройств (манифестировавших после инсульта). В отличие от ранее выполненных проспективных исследований (Morris P. L. et al., 1992, Morris P. L. et al., 1994, Herrmann N. et al., 1998, Tateno A et al., 2002) больные наблюдались уже в первые сутки инсульта, что позволило установить значимость в их развитии психо-социальных факторов, и в частности оценить влияние раннего психотерапевтического воздействия на частоту постинсультных депрессий на протяжении раннего восстановительного периода. В отличие от многих крупных исследований (Robinson R. G., Bolla-Wilson K 1986; House A. et al. 1990; Robinson R. G. , 1994; Downhill J. E., 1999; Verdelho A., Henon H., 2004; Naarding P, 2007) в данной работе когнитивный дефицит исследовался многосторонне и с использованием количественных методов оценки, что позволило установить связь риска развития депрессии с состоянием исполнительных функций. При этом впервые определена возможная взаимосвязь между когнитивными нарушениями и развитием постинсультной депрессии: более выраженное нарушение исполнительных функций снижало восприимчивость пациента к психотерапевтическим воздействиям. В отличие от других исследований, касавшихся прогностического значения ранних когнитивных нарушений (Suzuki M. et al., 2013), в данной работе квалифицированы синдромы когнитивного дефицита с использованием критериев международных диагностических классификаций. Впервые была установлена прогностическая значимость состояний спутанности, развившихся после инсульта, в отношении последующего развития деменции. В отличие от других исследований (Robinson R. G. et al., 1987; Robinson R. G. et al., 2000) изучены клинико-патогенетические корреляции между различными патогенетическими факторами и отдельными радикалами в структуре постинсультных аффективных расстройств. Как продолжение предшествовавших работ, исследовавших постинсультные фобии (Schmid, 2015), в настоящей работе изучался широкий спектр фобических явлений, при этом обращалось особое внимание как на неврологические, так и на личностные условия их развития, их соотношение с другими психическими расстройствами и, а также определяя их отличие от доинсультной фобической патологии. Наряду с ранее установленными постинсультными фобическими расстройствами впервые описаны фобии «ситуации инсульта».
Теоретическая значимость исследования определяется совершенствованием подходов к многоаспектной оценке постинсультных психических расстройств. Полученные результаты вносят вклад в развитие теоретических основ геронтопсихиатрии, устанавливая взаимосвязи между органическим поражением мозга и различными психическими расстройствами. Установление клинических свойств и клинико-патогенетических корреляций постинсультных расстройств способствует углублению понимания природы не только органических постинсультных нарушений, но и так называемых функциональных (депрессивных и тревожно-фобических) психических расстройств позднего возраста. Сочетание клинико-психопатологического, клинико-патогенетического и клинико-статистического подходов, использованное в данной работе, может служить моделью для дальнейшего исследования психических расстройств, развивающихся как в постинсультном периоде, так и у больных пожилого возраста при других видах органической психической патологии, например, нейродегенеративного и сосудистого генеза.
Практическая значимость исследования заключается в решении проблемы клинической диагностики постинсультных психических нарушений. Данные, полученные при клинико-психопатологическом и клинико-статистическом анализе постинсультных психических расстройств, будут способствовать улучшению диагностики этих нарушений как в остром периоде инсульта, так и на отдаленных его этапах. Они позволяют прогнозировать течение психических нарушений, выявленных в остром периоде инсульта, а также оценить риск возникновения психической патологии в более отдаленном постинсультном периоде. Определение структуры и динамики депрессивных, тревожных и апатических постинсультных расстройств будет способствовать оптимизации их лечения и мер профилактики, а также организации реабилитационного процесса. Данные о распространенности и динамике постинсультных психических нарушений позволят определить потребность в ресурсах психиатрической помощи в рамках функционирования мультидисциплинарной реабилитационной бригады в стационаре и на амбулаторном этапе ведения больных.
Методология и методы исследования.
Настоящее исследование выполнено в период с 2007 по 2016 годы в отделе гериатрической психиатрии (руководитель - д. м. н., профессор С. И. Гаврилова) ФГБНУ НЦПЗ (директор - д. м. н., профессор Т. П. Клюшник).
Экспериментальная база исследования: кафедра фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» на базе нейрореанимационного и неврологического отделений ГКБ №31 (зав. кафедрой член-корр. РАН проф. Скворцова В. И. ).
Характеристика выборки пациентов. Общее количество обследованных - 348 больных (185 мужчин – 53, 2%, 163 женщины – 46, 8%, средний возраст пациентов 66 ±12 лет).
Критерии включения: пациенты обоего пола поступившие в стационар в остром периоде первого церебрального инсульта.
Критерии невключения: тяжелые, угрожающие жизни соматические заболевания (в т. ч. онкологические), наличие физического дефекта, который мог быть препятствием восстановлению двигательных функций (ампутация конечности) и отказ от обследования психиатром. Для реализации целей и задач при проведении настоящего исследования в качестве основных методов были выбраны: теоретические: анализ научной литературы по проблеме исследования, клинические (клинико-психопатологический, неврологический), клинико-катамнестический, клинико-патогенетический, психометрический, нейровизуализационный, клинико-статистический.
Регистрация неврологического и психического статуса проводилась одними и теми же исследователями (неврологом и психиатром) в стандартные дни: в 1-3, 7, 14, 21, 28 сутки инсульта и спустя 3, 6 и 12 месяцев после инсульта.
В качестве инструментов исследования были выбраны: психопатологический анализ, клиническое наблюдение, рассмотрение анамнестических данных. При оценке психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использовались следующие диагностические шкалы: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM=D 24), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM=A 14), индекс делирия (the Delirium Index, McCusker J. et al, 1998. Для стандартизованной оценки поражения когнитивных функций были использованы тест MMSE, тест зрительно-моторной координации (the trail making test), 8-цветовой тест Струпа и тест лабиринтов Векслера.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее частыми психическими расстройствами после инсульта являются депрессии, генерализованное тревожное расстройство, расстройства сознания, фобии и апатия.
2. Постинсультные расстройства представляют собой спектр состояний, на одном полюсе которого находятся органические расстройства, на другом – функциональные.
3. Функциональные расстройства отличаются от органических по клиническим особенностям и прежде всего по структуре, наличию психологически понятной связи между переживаниями и особенностями ситуации, а также по динамике комплекса переживаний. Кроме того, близость к органическому полюсу определяется наличием взаимосвязи с определенными характеристиками поражения головного мозга, явлениями дезорганизации психической жизни и развитием стойкого когнитивного дефицита, в т. ч. деменции. Близость к функциональному полюсу проявляется в четкой взаимосвязи с особенностями психотравмирующей ситуации и психосоциальными факторами.
4. Влияние органического фактора в наибольшей степени выражено при расстройствах сознания и апатических расстройствах. В отношении генерализованной тревоги и отчасти депрессии это влияние менее выражено (к органическому типу относятся лишь 2, 4% всех депрессий). Промежуточное положение в этом отношении занимают фобии. Таким образом, при «функциональных» состояниях влияние органического фактора наименее значимо в отношении расстройств, которые включают сложный ответ психики на многоаспектную психотравмирующую ситуацию, и более значимо в отношении более простых по структуре синдромов с меньшим количеством включенных симптомов и с более определенной нейроанатомией.
5. Постинсультные тревожные, депрессивные, апатические и фобические расстройства отличаются от предынсультных по возрастно-половому распределению, клиническим свойствам и клинико-патогенетическому профилю. Несмотря на то, что возможно сочетание этих нарушений в постинсультном периоде, они представляют собой дискретные психопатологические синдромы.
6. Постинсультные психопатологические состояния как органические, так и функциональные характеризуются выраженной гетерогенностью, что проявляется, в частности, мозаичностью клинической картины депрессивных расстройств, наличием или отсутствием в их структуре сопутствующих психических нарушений, патогенетически связанных друг с другом (например, генерализованная тревога и инсультофобии) или не связанных (фобии падения, недержание аффекта, катастрофальная реакция), а также стадийностью развития аффективных расстройств.
Степень достоверности научных положений и выводов обеспечивается тщательным изучением репрезентативного материала (клинического и клинико-катамнестического обследования выборки), адекватностью дизайна исследования, который предполагал формирование выборки сплошным методом, одновременного проведения клинико-психопатологического, неврологического и нейропсихологического обследования. Соответствующая цели исследования методология обеспечила адекватное решение поставленных задач и определила обоснованность результатов и следующих из них выводов.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на следующих международных конгрессах: Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007 года), I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 3 июня 2009 года), Ш Международном конгрессе " Нейрореабилитация-2011" (Москва, 3 июня 2011 г), IV Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2012» (Москва, 27-28 февраля 2012 г. ). Результаты работы также представлялись и получили одобрение на общероссийских конференциях и на конференциях с международным участием: на XV съезде психиатров России (Москва, 12 ноября 2010 г), на Российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (Москва, 23 июня 2011 г). Результаты обсуждались на региональных научных мероприятиях: на Научной конференции молодых ученых, посвященная памяти академика А. В. Снежневского (НЦПЗ РАМН, 29 мая 2008 года), на конференции «Новые подходы к лечению психических заболеваний» (Москва, 22 апреля 2009), на Научно-практической конференции «Психопатология и клиника депрессии» (Москва, 20 апреля 2010 года), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Кострома, 28 сентября - 1 октября 2010 года).
Апробация диссертации состоялась 8 апреля 2016 г. на межотделенческой конференции в ФГБНУ НЦПЗ. Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения г. Москвы», ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента Здравоохранения г. Москвы», ГБУЗ «Психиатрическая больница № 3 Департамента Здравоохранения г. Москвы» и филиал № 1 ГБУЗ «Психиатрическая больница ПБ № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы»; в учебный процесс на кафедре психиатрии РМАПО и на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
Публикация результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 49 публикациях (28 тезисов, 21 статья), из них 17 опубликованы в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ. Личный вклад автора в работу. Исследователем самостоятельно проведен обзор научной литературы по теме диссертации. Автором лично разработаны программа и алгоритм исследования, полуструктурированные опросники для регистрации психического состояние пациентов после инсульта и сбора анамнестических сведений. Неврологическое обследование больных, а также нейровизуализационная оценка поражения мозга проводилось врачами-неврологами. Автор лично осмотрела 348 больных, оценила психический статус этих больных в 3 временных точках острого периода инсульта, а также в трех точках наблюдения на протяжении года после инсульта. Автор лично проводила количественные нейропсихологические тесты. Автор лично создала базу данных и разрабатывала модели анализа собранной информации. Автором лично был выполнен клинико-психопатологический анализ полученного материала, обобщение результатов и их статистическая обработка, на основании чего сформулированы выводы и практические рекомендации. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 420 страницах машинописного текста (основной текст - 371 страницы, приложение - 49 страниц) и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 540 наименований (из них отечественных – 78, иностранных – 462). Приведено 68 таблиц, 26 рисунков и 8 клинических наблюдений.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Психические нарушения, наблюдавшиеся после инсульта, были многообразными. Одни из них были представлены очерченными синдромами (депрессия, апатия, мания, ГТР, панические атаки, фобии, бредовые расстройства, спутанность сознания), а другие расстройства могли быть охарактеризованы как поведенческие реакции (недержание аффекта, патологический смех и плач, агрессия).
Данные по частоте различных психических нарушений в разных временных точках наблюдения представлены в таблице 1. В таблице суммированы данные о частоте расстройств, манифестировавших как до, так и после инсульта. Психопатологические состояния невротического регистра диагностировались только в отсутствии расстройств сознания.

12 3 Следующая ⇒