|
|||
Министерство здравоохранения и социальногоСтр 1 из 2Следующая ⇒
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________________ (наименование медицинского учреждения) Медицинская документация __________________________________________ Форма N 057/у-04________ __________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России __________________________________________ от 22. 11. 2004 г. N 255 (адрес)
—————————————————————————————————————— Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | | ——————————————————————————————————————
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент) ——————————————————————————————————————————————— 1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ———————————————————————————————————————————————
2. Код льготы | | | |
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________ 4. Дата рождения___________________ 5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________________________ 6. Место работы, должность ______________________________________________________________ 7. Код диагноза по МКБ | | | | | | 8. Обоснование направления ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Должность медицинского работника, направившего больного__________________________________ _______________________________________________________ Ф. И. О. подпись Заведующий отделением _________________________________ Ф. И. О. подпись " ____" ______________________г. МП
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 057/У-04 " НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ"
Форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и заполняется в соответствии с утвержденной Инструкцией:
" Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных. В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН. В направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент. 1. В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС. 2. В пункте 2 указывается код льготы. 3. Пункты 3, 4, 5 - Ф. И. О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или Медицинской карты амбулаторного больного. 4. В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента. 5. В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ. 6. В пункте 8 " Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для восстановительного лечения. 7. Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф. И. О. и подпись. 8. Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф. И. О. и заверяется печатью учреждения.
___________________________________________________________________________________________________________
Направление по форме 057/у-04 действительно в течение 30 дней и представляется всеми направляемыми категориями лиц, в том числе взрослыми членами семьи – мужьями и женами, а также сопровождающими инвалидов 1 группы.
заполнять после « ___» __________ 2017г.
|
|||
|